Удлинение конечностей с использованием аппарата автоматической дробной дистракции

УДЛИНЕНИЕ НОГ

Увеличение роста происходит за счет оперативного удлинения голеней. Максимальное, не приводящее, как правило, к диспропорциональности, увеличение составляет 7-8 сантиметров.

Технология косметического удлинения ног основана на принципе, разработанном Г.А.Илизаровым. Методика увеличения роста, используемая в Центре в настоящее время, была доработана известным Волгоградским врачом, заслуженным изобретателем Российской Федерации, доктором медицинских наук Михаилом Федоровичем Егоровым совместно с другими врачами Центра.

Операция, во время которой на ногу накладывается специальный
ортопедический аппарат, после чего производится остеотомия
(рассечение кости), костные отломки фиксируются при помощи
аппарата;

Дистракция (постепенное удлинение конечности) начинается
приблизительно через 1 неделю после операции.

Темп дистракции, т.е. скорость удлинения составляет 0,75-1 мм в день и
зависит от индивидуальной переносимости процедуры пациентом. Так,
период дистракции при удлинении ноги на 5 см составляет 50-70 дней.

По окончании дистракции начинается период фиксации, который
продолжается приблизительно в два раза дольше чем дистракция.

Постепенно пациенты увеличивают нагрузку на ноги, и уже к середине срока фиксации могут ходить без костылей. В этот период послучают восстановительную гимнастику для укрепления мышц.

Самостоятельно ходить при помощи костылей возможно уже на 2-3 сутки после операции. В целом увеличение роста на 5-6 см занимает 5-7 месяцев.

Максимальное увеличение роста ограничивается растяжимостью тканей, исходными пропорциями пациента и составляет 8-9 см. Такое удлинение может занять от 8 до 12 месяцев.

Все время лечения пациент должен находиться в Центре по наблюдением врачей, только в этом случае мы можем гарантировать успешный результат. При наличии возможности квалифицированного наблюдения по месту жительства в период фиксации возможно амбулаторное лечение.

Уже через 2-3 недели после снятия аппаратов пациент может вернуться к своей повседневной деятельности.

В реабилитационном периоде после оперативного увеличения роста (удлинения ног) рекомендовано плавание, дозированная ходьба. Через 2-4 месяца возможно переходить к более тяжелым нагрузкам, занятиям спортом.

После проведенной операции по удлинению ног (увеличению роста) остаются лишь небольшие рубцы, которые через некоторое время становятся практически незаметными.

Комплекс услуг по удлинению голеней, включающий пребывание в стационаре в течение ограниченного периода, стоит около 600 тыс. рублей.

Современные технологии позволяют уменьшить сроки нахождения в аппаратах Илизарова. После окончания процесса удлинения (дистракции) вместо аппарата Илизарова устанавливаются специальные внутрикостные штифты.

Они блокируются внутри кости специальными винтами и позволяют удержать кости удлиненными до полного сращения. Штифты удаляются приблизительно через 1 год после установки. Этот метод особенно удобен для иногородних пациентов.

Через 2-4 месяца после операции пациент уже может возвращаться домой.

Источник

Удлинение конечностей

Удлинение конечностей является технически сложной, временно-затратной процедурой, требующей длительного восстановительного процесса, которая проводится по причине:

Операция проводится, как правило, при помощи метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза, с использованием специальных аппаратов наружной фиксации (спицевых, стержневых, спице-стержневых). Как правило, самой оптимальной конструкцией для проведения подобных операций считается аппарат Илизарова.

Чаще всего удлинение конечностей требуется людям, имеющим врожденные или приобретенные дефекты рук или ног. При помощи такой операции возможно устранение неравной длины конечностей, приобретенных вследствие полиомиелита, остеомиелита, туберкулеза, опухолевых процессов, других заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также последствий травм.

По показаниям, во время проведения подобных вмешательств одновременно может проводиться исправление искривлений кости, деформаций суставов и другие необходимые манипуляции.

Но удлинение рук или ног также может носить и чисто эстетический характер. В этом случае запросом для операции является увеличение роста или косметическое удлинение рук или ног.

О чем нужно знать!

Длина, на которую можно увеличить ваши конечности, напрямую зависит от состояния тканей организма и, кроме того, от вашего роста. Если пациент хочет удлинить ноги с эстетической точки зрения, то чем выше человек, тем длиннее могут стать его ноги или руки. Это связано с тем, что при эстетических операциях соблюдаются правила пропорции тела. И удлинение конечностей на 10 см у низкорослых и людях среднего роста будут иметь разную пропорцию. Если речь идет об укорочении одной из конечностей в виду разных причин, то удлинение может быть до восстановления нормальной длины конечности.

Как проводится операция

Устанавливается аппарат выше и ниже место предполагаемой остеотомии. Аккуратно перебивается кость с сохранением надкостницы, место искусственно созданного перелома жестко фиксируется в аппарате. Через несколько дней после установки аппарата начинается процесс удлинения – дистракция. Чаще всего средний ритм дистракции составляет 1 мм в сутки. Постепенно под контролем врача проводится удлинение на необходимую длину. Затем наступает период стабилизации регенерата, за который «наросшая» кость укрепляется и становится механически прочной.

На период ношения аппарата используются костыли. При этом по мере укрепления регенерата нагрузка увеличивается и перед снятием аппарата пациенты ходят без костылей с полной нагрузкой.

Затем после снятия аппарата необходимо пройти курс реабилитации для восстановления мышечной массы и формирования правильной биомеханики походки и стереотипа походки.

Источник

Удлинение конечностей с использованием аппарата автоматической дробной дистракции

Прейскурант цен на услуги центра

Последние новости

“ Отличный центр. Особая благодарность Дулубу Олегу Ивановичу — очень внимательный и ответственный врач. Спасибо огромное Кучериной Светлане Викторовне за её внимание и профессионализм. Поставили на ноги и вернули желание жить! ”

“ Это прекрасный центр, врачи которого творят чудеса. Делала операцию на колене, благодаря которой могу работать и ходить. Спасибо! ”

“ Здравствуйте! Очень хочется написать хорошие слова в адрес 2 – й ортопедии. Я находилась на лечении в данном отделении с 15.04 по 22.04. 2019. Это было одно из самых комфортных пребываний в стационаре! Спасибо Вам за такую высокопрофессиональную команду врачей,младших медицинских работников,санитаров. Особая благодарность моему лечащему врачу Сироткину Роману Сергеевичу! Еще летом 2018 он оказывал после травмы медицинскую помощь моему сыну,а теперь и мне. Врач,преданный своему делу, внимательный. Ни один мой вопрос не остался без ответа. Спасибо Вам еще раз! ”

“ Выражаю огромную благодарность заведующей физиотерпевтическим отделением Кучерине Светлане Викторовне и терапевтам: Воронюк Татьяне Ивановне и Даниленко Наталье Анатольевне, за профессионализм, поддержку и внимательное отношение к нашему сыну, Дубогрий Ивану Андреевичу, во время прохождения курса лечения на новейшей Кинезиотерапевтической установке «Экзарта». Не смотря на сложность упражнений, наш сын с удовольствием трудится во время терапии и радует хорошим настроением врачей. ”

“ Добрый день! Находилась на лечении в РНПЦ с апреля 2019г., была прооперирована (пояснично-крестцовый отдел позвоночника) в мае 2019г. Хочу выразить огромную благодарность отделению 1-ой нейрохирургии, а именно заведующему отделением Макаревичу Сергею Валентиновичу, оперирующему хирургу Пустовойтову Кириллу Васильевичу, лечащему и оперирующему врачу Криворот Кириллу Анатольевичу. За оказанную помощь в восстановлении здоровья, внимательное и чуткое отношение! Хотелось бы Вам пожелать крепкого здоровья! Успехов в работе! Семейного благополучия! И только благодарных пациентов! Ваша пациентка Болдуева Г.А. ”

“ Выражаю огромную благодарность Мурзичу Александру Эдуардовичу, Заведующему лабораторией патологии суставов и спортивной травмы. В воскресный вечер 18 августа 2019 года он, дежурив в РНПЦ, сделал операцию моему отцу Александру Ш., что позволило пациенту со сломанной бедренной костью (со смещением) избежать мучительной боли и неудобств, связанных со Скелетным вытяжением. Грамотными и профессиональными действиями этого доктора мой отец быстро пошел на поправку и был переведен в реабилитационное отделение другой больницы. Спасибо, что возвращаете к жизни людей. Сил Вам, терпения и оптимизма. ”

“ Хочу выразить огромнейшую благодарность уникальному нейрохирургу РНПЦ Травматологии и Ортопедии Пустовойтову Кириллу Васильевичу за успешно проведенную 17 января 2019 года операцию по удалению грыжи ШОП. Я очень счастлива и рада, что по совершенно случайному стечению обстоятельств я попала к самому лучшему и талантливому врачу. Я благодарна Кириллу Васильевичу за то, что он сумел очень чётко, уверенно и аргументированно убедить меня в необходимости проведения операции. Благодарна за его высочайший профессионализм, благородный труд, за тонкое чувство юмора, за умение найти подход к пациенту. Прошло немало времени, а я не перестаю восхищаться, не перестаю мысленно благодарить Кирилла Васильевича за то, что он вернул меня к полноценной жизни. ”

“ Хочу выразить свою благодарность РНПЦ травматологии и ортопедии. Хирургическое вмешательство по коррекции у меня сколиотической деформации позвоночника было проведено на самом высоком уровне. РНПЦ также оказал мне всю необходимую помощь в подготовке к операции и реабилитации. Особую благодарность хочу выразить людям, боровшимся за мою жизнь во время операции и ответственным за ее проведение: Тесакову Д.К., Халецкому В. В., Кноте А. О., Малашенко А. В., Кривороту К. А., Картыжовой А. А., Лазутиной А. А. и Тесаковой Д. Д.. Также отдельно хочу отметить заведующего отделением Макаревича С. В. и своих лечащих врачей Залепугина С. Д. и Пустовойтова К. В. за добросовестное выполнение своей работы и доброе, открытое отношение к пациенту. ”

С уважением, Лобова Анна

Шидловская Ольга Валерьевна

“ Уважаемый Михаил Александрович. От всего сердца примите искренние слова благодарности за высочайший профессионализм, отзывчивость, внимательный и своевременный уход за тяжелым пациентом. Искренне и от всей души я благодарен Вашим коллегам: Бабкин А. В., Держицкий С. В., Лазутина А. А., Шибко Т. Э. Без их высококвалифицированной медицинской помощи я бы остался лежачим тяжелым больным без единого шанса к нормальной жизни. Они мне подарили второй шанс, и я могу снова ходить, не смотря на тяжелые сочетанные травмы, теперь я могу быть снова полезен нашей прекрасной стране. ”

Лушкинов Дмитрий Викторович

“ От всей души выражаю глубокую, искреннюю благодарность всем врачам клиники РНПЦ нейрохирургического отделения за бескорыстный и благодарный труд. Особую благодарность выражаю лечащему врачу Юрченко Сергею Михайловичу, за высочайший профессионализм, чуткое отношение к пациентам, внимание и доброту. Так же благодарю весь младший персонал за терпимость, отзывчивость, теплоту и внимательность. Благодарю Вас за проделанную работу и оказанную помощь, за возможность полноценной жизни и за добрую надежду моей души. ”

С уважением, пациент Марченко Андрей Викторович

С уважением, Н.М. Дегтярик

“ С 07.06.20. по 15.06.20. моя доченька 2011 г.р. находилась в PHПЦ с открытым переломом предплечья. Была проведена операция врачом Строгановым И.В., после наблюдалась у врача Альтаи Н.Н. Искренне и от всего сердца хочу выразить благодарность Строганову И.В. и Альтаи Н.Н. Вы каждый день спасаете людей. Вы в каждого пациента вкладываете столько усилий! Вы каждый день делаете столько добрых дел, что вами мало просто восхищаться. Лечащий доктор держал дистанционно связь с нами, родителями, что немало важно. Я так сильно вам благодарна! Желаю вам, чтобы в вашей жизни были лишь счастливые и радостные моменты. Успехов вам во всем! Отдельная благодарность всему медицинскому персоналу отделения. Низкий вам поклон за ваш благородный труд, за поддержку нашего здоровья! Храни вас Господь. ”

С уважением Мисилевич Лариса Викторовна

“ Хочу выразить свою благодарность врачу-травматологу-ортопеду Бондареву Олегу Николаевичу и врачу- травматологу Сироткину Роману Сергеевичу за профессионально сделанную мне операцию по укреплению большой и малой берцовой кости на правой ноге 26.05.2020г. Шов сделали очень аккуратно. Спасибо за их высокий профессионализм и чуткое отношение к людям! А также хочу поблагодарить медсестер и санитарок отделения ортопедии, где я лежал, за их отличную работу и отношение к людям. Спасибо Вам Всем за вашу работу! ”

“ В сентябре этого года 10 дней я провела в НХО №1 РНПЦ ТО. 18.09. мне сделали операцию по удалению грыжи С5-С6 шейного отдела позвоночника.Огромную благодарность хочу выразить лечащему врачу-нейрохирургу Петренко Р.А., ассистенту Залепугину С.Д.,анестезиологу Дубровину П.А.,операционной сестре Кудин А.В.,м/с анестезистке Касько Г.И. Спасибо вам за ваш профессионализм, за ваши золотые руки. Операция прошла быстро и через четыре часа я уже встала на ноги, а на седьмой день была уже дома. Замечательное отделение,квалифицированный персонал.Спасибо вам всем за ваш труд, за человеческое отношение к нам,пациентам. И какое счастье, что у нас в Беларуси есть такой центр,где в буквальном смысле ставят людей на ноги. ”

“ Хочется выразить слова благодарности всему коллективу ортопедического отделения №2, в частности гениальному доктору, мастеру своего дела, заведующему отделением, к. м. н. Скакуну П. Г., который выполнял операцию, лечащему доктору Сироткину Роману Сергеевичу и всему среднему и младшему медперсоналу за их высокий профессионализм, чуткость и готовность всегда помочь. Приятно удивлён уровнем организации работы клиники. Навсегда останутся приятные впечатления. ”

Александров Дмитрий Петрович

Источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Значение дробности дистракции при удлинении конечности по Илизарову (экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение дробности дистракции при удлинении конечности по Илизарову (экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Ерофеев Сергей Александрович

ЗНАЧЕНИЕ ДРОБНОСТИ ДИСТРАКЦИИ ПРИ УДЛИНЕНИИ КОНЕЧНОСТИ ПО ИЛИЗАРОВУ

(экспериментальное исследование) 14. 00. 22. — Травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова в г. Кургане Министерства здравоохранения РФ (генеральный директор — профессор, академик АМТН Б. И. Шевцов).

Научные руководители: Герой Социалистического труда академик Российской академии наук |Г. А. Илизаров|

Старший научный сотрудник кандидат биологических наук А. М. Чиркова

1. Доктор медицинских наук И. А. Стахеев

2. Кандидат медицинских наук, доцент В. Г. Козюков

Ведущее учреждение — Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Защита диссертации состоится «_.»_ 1994 г.

на заседании специализированного совета (Д 084.09. 02.) при Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» _ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вопрос о влиянии дробности дистракции на остеогенез остается малоизученным, не определены оптимальные ритмы дистракции. Так. В.И.Стецула и соавг. (1985) пришли к заключению, что близкие условия для формирования дистракционного регенерата обеспечиваются независимо от однократного или дробного удлинения.

Через месяц после снятия аппарата происходила органотипи-ческая перестройка регенерата. В костномозговой полости определялся кроветворно-жировой костный мозг и редко расположенные тонкие костные трабекулы. а корковая пластинка состояла из ком-пактизирующейся губчатой кости. Через 6 месяцев новообразованный участок диафиза практически не отличался от прилежащк участков кости.

■ Активный остеогенез и быстрая перестройка регенерата в ор-ганотипическую кость обусловлены, очевидно, тем, что ритмические микрорастяжения стимулируют капнллярогенез и тем самым обусловливают высокую оксигенацию. при которой скелетогенная ткань дифференцируется в костную. Косвенным морфологическим проявлением постоянного новообразования капилляров является наличие свободных эритроцитов, наблюдаемых нами в зонах остеогенеза и в прослойке на протяжении всего периода дистракции. По данным О.Ю.Гу-риной и соавт. (1985), эритроциты проникают в ткань через люки и щели стенок растущих капилляров.

отделов регенерата. Это такхе свидетельствует о более интенсивном остеогенезе при данном способе удлинения.

Проведенные нами исследования показали, что при создании благоприятных условий для костеобразования, одним из которых является дробность дистракции, процесс остеоге.чеза протекает активно и при повышенных суточных тешах удлинения, которые при ручной одно- и четырехразовой подкрутке отрицательно влияют на

костеобразование (В.П.Птин. Е. Т.Никитенко 1975, Г.П.Котельников 1983, В.И.Стецула и соавт. 1984. Л.А.ШреПнер и соавт. 1985. Г.А.Илизаров 1992).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали. что при прочих равных условиях дробность дистракции оказывает существенное влияние на репаративную регенерации кости и функциональное состояние удлиняемой конечности. При однократной дробности дистракции значительно страдает функция удлиняемой конечности. Происходит снижение активности остеогенеза, что характеризуется наличием высокой соединительнотканной прослойки в периоде дистракции и длительной перестройкой регенерата в периоде фиксации и после снятия аппарата. При четырехкратной дробности удлинения регенерация кости протекает достаточно активно и в меньшей степени страдает функция удлиняемой конечности. Высокод-

ровная автоматическая дистракция создает наиболее благоприятные условия для функционального состояния удлиняемой конечности. » •

1. Дробность дистракции наряду со стабильной фиксацией, сохранением кровоснабжения и костного мозга, адекватным темпом удлинения имеет важнейшее значение для репаративной регенерации кости и функционального состояния удлиняемой конечности.

2. При малой дробности, особенно однократной, значительно страдает функциональное состояние удлиняемой конечности, что проявляется наличием выраженных контрактур и стойким снижением биоэлектрической активности мышц. При автоматической высокодробной дистракции нарушение функции незначительно, а восстановление биоэлектрической активности мышц происходит в короткие сроки.

5. Высокодробная автоматическая дистракция по сравнению с ручной одно- и четырехкратной подкруткой создает наиболее благоприятные условия для костеобразования: к 21 дна дистракции

костный регенерат формируется по всему периметру концов фрагментов, соединительнотканная прослойка замещается костной тканья к концу периода дистракции, что позволяет снимать аппарат в ранние сроки фиксации (15-35 дней).

6. При автоматическом высокодробном удлинении конечности с суточным темпом 1 мм. скорость костеобразоваиия может опережать выбранный режим удлинения, что приводит в этих случаях к преждевременному сращению костных отделов регенерата.

8. Удлинение конечности в автоматическом высокодробном режиме является наиболее перспективным, т. к. при нем создаются оптимальные условия для репаративного остеогенеза и функционального состояния удлиняемой конечности.

научных работ, опубликованных по теме диссертации

2. Формирование дистракционного регенерата при различных

7. Экспериментально-клинические аспекты удлинения конечности в автоматическом режиме /совместно с Г.А.Илизаровым, А.В.Пон-

Источник

Удлинение конечностей с использованием аппарата автоматической дробной дистракции

Цель исследования: разработать и обосновать новые подходы к дистракционному удлинению культей пальцев и пястных костей, обеспечивающие снижение частоты осложнений.

Материалы и методы исследования. Дистракционное удлинение культей пальцев и пястных костей было выполнено у 39 больных, средний возраст которых составил 28,95±2,76 года. Причинами образования дефектов пальцев и кисти явились механическая травма (26), огнестрельное ранение (1), отморожение (11) и ожог (1). Мужчин было 29 человек, женщин – 10. Средний срок от момента получения травмы до начала хирургического лечения составил 303,13±30,77 года. Правая кисть была повреждена в 14 случаях, левая – в 18, двухсторонние дефекты пальцев имели место у 7 больных. Метод применен у 39 больных на 39 кистях для удлинения культей 45 пальцев. Критерии включения в исследование: 1) возраст больных от 18 до 60 лет; 2) отсутствие воспалительных изменений в мягких тканях и костях; 3) посттравматические культи основных фаланг пальцев и пястных костей; 4) отсутствие тяжелых контрактур пястно-фаланговых суставов. Критериями исключения были возраст пациентов моложе 18 и старше 60 лет, наличие культей пальцев на дистальных уровнях, воспалительных изменений тканей и тяжелых контрактур пястно-фаланговых суставов.

Реконструкция первого пальца выполнена в 29 случаях, второго – в 9, третьего – в 4, четвертого – в 1, пятого – в 2 случаях. Метод применялся при различных типах дефектов кисти: изолированном отсутствии первого пальца (14), отсутствии первого пальца и частичном или полном отсутствии одного из трехфаланговых пальцев (2), отсутствии первого пальца и частичном или полном отсутствии двух или трех других пальцев (4), отсутствии всех пальцев кисти (7), отсутствии от одного до трех трехфаланговых пальцев (6), отсутствии всех трехфаланговых пальцев при сохранении первого пальца (3), отсутствии всех трехфаланговых пальцев на уровне пястных костей при сохранении первого пальца (1); отсутствии всех пальцев на уровне пястных костей (2). В большинстве случаев выполнялось удлинение культи одного пальца: первого (25), одного из трехфаланговых (9). Кроме того, проводилось последовательное или одновременное удлинение культей первого и второго пальцев (2), первого и пятого пальцев (1), второго и третьего пальцев (1), а также первого, второго, третьего пальцев (1). Таким образом, в общей сложности удлинение культи первого пальца выполнено в 29 случаях, трехфалангового пальца – в 16.

Удлинялись культи на уровне дистальной (11), средней (1), проксимальной (17) трети основной фаланги, головки (8), дистальной (5), средней (2) трети пястной кости; основания ногтевой фаланги – 1. Культю основной фаланги удлиняли при ампутации на уровне средней и дистальной ее трети. При других уровнях ампутации основной и ногтевой фаланг длину пальца восстанавливали за счет удлинения одноименной пястной кости, то есть осуществляли опосредованное удлинение утраченного сегмента. Реконструкция первого пальца за счет удлинения культи основной фаланги выполнена в 7 случаях, культи пястной кости – в 8 случаях, пястной кости при наличии одноименной культи проксимальной трети основной фаланги – в 14 случаях. Реконструкция трехфалангового пальца за счет удлинения культи основной фаланги выполнена в 4 случаях, культи пястной кости – в 10 случаях, пястной кости при наличии одноименной культи проксимальной трети основной фаланги – в 2 случаях. При удлинении культи на уровне дистальной трети пястной кости во всех случаях операция сочеталась с фалангизацией, что может быть объяснено стремлением к улучшению функционального результата в связи с недостаточной величиной удлинения. Чаще всего фалангизация выполнялась до дистракционного удлинения культи (5 больных), реже – после (4).

Наличие рубцовых изменений и атрофичных кожных покровов в области культи, свидетельствующих об ухудшении ее кровоснабжения, особенно дистальных отделов, подтвержденном морфологическими исследованиями, потребовало разработки новых подходов к дистракционному удлинению и восстановлению адекватного кожного покрова, а также реваскуляризации тканей культи. С этой целью применена предварительная пластика культи кожно-жировыми лоскутами на временных питающих ножках. При этом иссекали рубцы на дистрагируемой культе и кисти, замещали образовавшиеся дефекты мягких тканей несвободными кожно-жировыми лоскутами с созданием умеренного избытка тканей в области торца удлиняемой культи. Выполнялась пластика стеблем Филатова (5), острым стеблем (8), сдвоенным лоскутом Конверса–Блохина (4). При необходимости удлинения двух культей последовательно пересаживали ножки стебля на торцевые отделы культей с образованием петли. Через 2 месяца после приживления стебля и восстановления сосудистых связей мягких тканей культи и стебельчатого лоскута, реваскуляризации кости выполняется остеотомия одной из культей, накладывается аппарат внешней фиксации с последующей дистракцией кости (патент РФ № 2594256) [9]. После консолидации костных фрагментов выполняется дистракция второй культи. При этом дистальные отделы дистрагируемых культей получают постоянный дополнительный источник питания за счет поступления крови через вторую ножку стебля. Кроме того, имеющийся запас мягких тканей в области торца культи обеспечивает профилактику пролабирования ее дистального конца при дистракции. Петля из стебля разделяется только после наступления консолидации костных фрагментов обеих культей. Во время данной операции формируются кончики «пальцев» или выполняется коррекция стебельчатого лоскута в области замещения дефекта по необходимости.

Такой же подход использовался при дистракционном удлинении пересаженного фрагмента второй плюсневой кости (патент РФ № 2534851) [10]. Дистракция дистального фрагмента после остеотомии осуществлялась за счет интрамедуллярно проведенной спицы с упорной площадкой. Дистракционный регенерат замещался кортикально-губчатым аутотрансплантатом с сохранением образовавшегося костного регенерата.

Преимущественно выполнялась поперечная поднадкостничная остеотомия (39), в то время как косая остеотомия осуществлена в 2 случаях, а дистракция сустава без остеотомии – в 4. Для дистракции костных фрагментов применяли аппараты Кобзева, Матева и «Универсал» конструкции института.

Дистракция осуществлялась по 1 мм в день. В случаях выполнения предварительной кожной лоскутной пластики темп дистракции составлял 1–2 мм в день.

Удлинение культи за счет образовавшегося костного регенерата достигнуто только у 7 больных (11 пальцев). В большинстве же случаев (23 больных) (25 пальцев) возникала необходимость в костной пластике из-за слабого образования костного регенерата или его отсутствия, а у 9 больных (9 пальцев) лечение оказалось незавершенным из-за отсутствия образования регенерата, прорезывания или воспаления спиц, что привело к необходимости снятия аппарата внешней фиксации или отказу больных от лечения в связи с его длительностью. Для костной пластики дистракционного дефекта чаще других применялся костный аллотрансплантат в виде кортикального штифта (14), который располагался интрамедуллярно. Кроме того, применялись кортикально-губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости (3), аутотрансплантат из пястной кости (1), а также кортикально-губчатый аллотрансплантат (7). Остеосинтез проводили спицами.

Нами разработан «Способ дистракционного удлинения пястной кости при наличии ее культи или короткой культи основной фаланги» (патент РФ № 2260394) [11], который позволяет сохранить достигнутую величину удлинения культи, обеспечивает профилактику искривления регенерата, образования сгибательной контрактуры культи основной фаланги, а также уменьшение сроков дистракции костных фрагментов, а следовательно, и времени ношения аппарата внешней фиксации.

С целью профилактики искривления регенерата и формирования сгибательной контрактуры культи основной фаланги используется кортикальный аллотрансплантат в виде стержня, который вводится интрамедуллярно через проксимальный и дистальный фрагменты пястной кости, а также через культю проксимальной трети основной фаланги после завершения дистракции с сохранением дистракционного регенерата. При этом фрагменты фиксируются спицами к трансплантату в положении максимального разведения (патент РФ № 2260394) [11].

В работе применены клинические, рентгенологические, биомеханические, морфологические и статистические методы. Морфологическим исследованиям подвергались фрагменты дистального отдела культи, полученные во время реконструктивных операций по замещению рубцовых дефектов мягких тканей.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты морфологических исследований костных фрагментов дистальных отделов культей послужили основанием для разработки новых методов дистракции культей независимо от этиологии утраты пальцев. При этом выявлено, что на сочетанном фоне сохранившихся участков костных структур имеются разностепенные проявления атрофии, некробиоза или завершенной гибели костной ткани, а также с достаточным постоянством обнаруживаются свидетельства пролиферативных процессов репаративной природы как в эпиметафизарных, так и диафизарных отделах с разностепенными проявлениями восстанавливающегося кровотока в гаверсовых каналах. В подавляющем большинстве случаев культя оказывается тесно спаянной с рубцово-измененной соединительной тканью, которую можно отнести к фиброзным рубцам, реже – к гиперпластическим с явлениями редукции клеточных элементов фибробластического ряда и неравномерной васкуляризацией рубцово-измененной ткани. В наиболее далеко зашедших случаях образуется гиалинизированный рубец с существенным оскудением кровеносного русла и появлением кровеносных сосудов типа замыкательных артерий (рис. 1).

Рис. 1. Гистоморфология дистального отдела культи основной фаланги пальца (ув. х52,5, окраска гематоксилин и эозин)

Результаты лечения оценивали в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Критериями оценки были анатомические, функциональные параметры и частота осложнений. Применение лоскутной пластики не привело к увеличению количества послеоперационных осложнений. Все пересаженные кожно-жировые лоскуты прижились, донорские и реципиентные раны зажили первичным натяжением. Для оценки эффективности предлагаемого подхода проведен анализ результатов лечения в двух группах больных. В первую группу (22 человека, 25 пальцев) включены пострадавшие, которым дистракционное удлинение культи пальца или пястной кости проведено по традиционной методике, без применения методов реваскуляризации дистального отдела культи. Во вторую группу (17 человек, 20 пальцев) включены пациенты, которым дистракционное удлинение выполнено после кожной лоскутной пластики дистальных отделов культей и замещения рубцовых дефектов мягких тканей. В первой группе отмечались следующие осложнения: прорезывание спицы (1), нагноение спицевого канала (3), остеомиелит пястной кости (1), нагноение трансплантата (1), краевой некроз кожной раны (1), искривление регенерата (2), перелом трансплантата (1), приводящая контрактура первой пястной кости (3). Во второй группе имело место одно осложнение: искривление регенерата. При этом в первой группе оказались все больные (9) с незавершенным лечением. Применение точного метода Фишера выявило достоверное снижение частоты развития осложнений во второй группе больных (Ртмф =0,020). Для оценки анатомических результатов проведены рентгенометрические исследования. Длина культи удлиняемого пальца и пястной кости до операции равнялась 6,57 ± 0,66 см. Согласно полученным данным в ближайшие сроки после операции средняя величина удлинения основной фаланги составила 2,22 ± 0,48 см, пястной кости – 2,50 ± 0,26 см, а длина пальца равнялась 8,64 ± 0,74 см. В отдаленные сроки после операции достигнутое удлинение основной фаланги составило 1,82 ± 0,39 см, пястной кости – 2,04 ± 0,17 см, а длина пальца равнялась 8,18 ± 0,67 см. Отмечается незначительное (до 0,5 см) уменьшение величины достигнутого удлинения в отдаленные сроки после операции в первой группе. Во второй группе величина удлинения достоверно не отличалась от таковой в первой группе, но признаков резорбции не наблюдалось. Самыми длительными сроки лечения оказались при пластике лоскутом на временных питающих ножках с последующим дистракционным удлинением сегмента (218,25 ± 63,25 дня). Они были достоверно выше, чем при традиционном удлинении культей (Р=0,03). Отдаленные функциональные результаты изучены у 20 больных (24 пальца), завершивших лечение. Восстановление или улучшение функции схвата достигнуто у 19 (95%) из них. Оценка функциональности культи проводилась по методике В.И. Шевцова с соавт. (2009). При этом отличные результаты достигнуты у 7, хорошие – у 9, удовлетворительные – у 3 больных. Лишь в одном случае отмечена неудовлетворительная оценка. Согласно опроснику DASH функциональность конечности до операции равнялась 72,3 ± 0,6 балла, а после операции – 25,5 ± 0,5 балла.

Приводим клинический пример.

Мужчина, 58 лет, находился в микрохирургическом отделении ПИМУ с диагнозом: культи основных фаланг второго, третьего, четвертого пальцев на уровне средней трети, культя пятого пальца на уровне проксимальной трети основной фаланги правой кисти после механической травмы. Выполнено последовательное дистракционное удлинение культей второго и третьего пальцев по разработанной методике после предварительной пересадки стебля Филатова на культи с образованием петли (рис. 2, 3, 4, 5). Дистракция культи второго пальца продолжалась 39 дней, а третьего пальца – 42 дня. Дистракционные дефекты замещены кортикально-губчатыми аллотрансплантатами с использованием образовавшихся регенератов (рис. 3, 4).

Рис. 2. Внешний вид кисти с петлей из стебля Филатова

Рис. 3. Интраоперационная рентгенограмма кисти после удлинения культи второго пальца, спицы фиксируют трансплантат

Рис. 4. Внешний вид кисти с аппаратом внешней фиксации после завершения дистракции культи третьего пальца

После достижения консолидации костных фрагментов культей и трансплантатов петля из стебля разделена (рис. 6), сформированы дистальные отделы культей, выполнен артролиз пястно-фаланговых суставов. Больной осмотрен через 2 года после удлинения культей, величина которого составила 21 мм. Отмечаются стабильность костного остова и достаточный объем движений в пястно-фаланговых суставах.

Рис. 5. Рентгенограмма кисти после удлинения культей второго и третьего пальцев, красным знаком обозначен дистракционный регенерат

Рис. 6. Внешний вид кисти после разделения удлиненных культей второго и третьего пальцев

Рис. 7. Функциональный результат через 2 года после операции

Рис. 8. Рентгенограмма кисти через 2 года после операции

Таким образом, реализация разработанного подхода обеспечила реваскуляризацию небольшого дистального фрагмента короткой культи, о чем свидетельствуют его консолидация с кортикально-губчатым аллотрансплантатом и отсутствие резорбции.

Проведенные нами морфологические исследования дистальных отделов культей выявили атрофические изменения кости, существенное обеднение сосудистого русла и неравномерную васкуляризацию тканей, что говорит об ухудшении кровообращения культи, снижении ее регенераторного потенциала, особенно выраженного при наличии рубцов, и необходимости разработки методов реваскуляризации культи. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности разработанного нами подхода к дистракционному удлинению культей. Замещение слабо васкуляризированных атрофических, а также истонченных рубцов и кожных покровов в области дистальных отделов культей полноценным кожно-жировым лоскутом обеспечивает улучшение кровообращения подлежащих тканей, включая и кость [8]. Как показывают наши исследования, при выполнении лоскутной пластики торцевых отделов культей происходит реваскуляризация их дистальных фрагментов, окружающих мягких тканей, улучшаются условия консолидации, перестройки костного трансплантата и формирования дистракционного регенерата, что клинически проявляется снижением осложнений, связанных с ухудшением кровообращения кожи, кости и надкостницы (недостаточное образование, отсутствие регенерата и его искривление, перелом, формирование ложного сустава, деформация удлиненной кости, некрозы кожи, рассасывание трансплантата). Кроме того, восстановление адекватных кожных покровов и создание избытка мягких тканей в области дистрагируемых культей обеспечивает профилактику пролабирования и некроза торца кости, возможность увеличения темпов дистракции и соответственно уменьшения сроков ношения аппарата. Наряду с этим снижается вероятность ретракции дистрагированных тканей, вызывающей формирование приводящей контрактуры первой пястной кости, а также деформации культи. При этом создаются условия для адекватного закрытия костного трансплантата с сохранением дистракционного регенерата, выполнения корригирующих операций на мягком, костном остове, формирования культи пальца цилиндрической формы и устранения приводящей контрактуры первой пястной кости. Лоскуты на временных питающих ножках обладают хорошими пластическими свойствами и наиболее подходят для этих целей. Наиболее анатомичным и функциональным является удлинение культи утраченного сегмента, что позволяет сохранить движения в смежном суставе. Однако такой подход применим только при достаточной длине культи (не менее 2 см) и, как правило, связан с определенными сложностями, вызванными нарушением кровоснабжения дистальных отделов культи. Особенно это относится к дистальному фрагменту, образовавшемуся после остеотомии культи и являющемуся концевым. Его кровоснабжение будет осуществляться только за счет окружающих мягких тканей и еще более нарушается при их рубцовых изменениях. По нашему мнению, лоскутная пластика перед дистракцией культей абсолютно показана, если имеются рубцы на торце культи, особенно спаянные с подлежащими тканями, истонченные кожные покровы, дефицит мягких тканей культи, проявляющийся в невозможности сформировать кожную складку. При использовании традиционного метода дистракции в подобных условиях кожа на культе истончается, а в области торца прорезывается, что часто приводит к обнажению и девитализации кости, необходимости выполнения кожной пластики образовавшейся раны. В результате формируется порочная культя сосулькообразной формы. В последующем эта область культи травмируется и часто изъязвляется. В условиях реализации предлагаемых подходов восстанавливаются полноценные кожные покровы на рабочей поверхности удлиненной культи, устойчивые к механическим нагрузкам, а также устраняется сгибательная контрактура короткой культи основной фаланги при дистракции одноименной пястной кости. Полученные нами функциональные результаты удлинения культей пальцев и пястных костей полностью совпадают с данными литературы, согласно которым удлинение фаланг составляет 18,7–20 мм, а пястной кости – 24–29,2 мм [7, 12, 13]. При этом авторы применяли метод в условиях интактных и малоизмененных тканей. В настоящее время среди специалистов нет единого мнения о целесообразности костной пластики дистракционного дефекта [7, 13]. Наш опыт показывает, что при наличии рубцовых изменений тканей культи и/или их дефицита в области торца необходимость в костной пластике дефекта возникает всегда, что связано со слабым образованием регенерата в подобных условиях из-за нарушения кровообращения тканей. Вместе с тем при этом часто развиваются некрозы краев раны, что приводит к инфицированию и секвестрированию трансплантата. Разработанная парадигма к удлинению позволяет избежать подобных осложнений и получить адекватные результаты. Сроки лечения оказались сопоставимыми с верхним интервалом этого параметра, приведенным в литературе [14]. Это связано с применением лоскутной пластики и выполнением в некоторых случаях корригирующих вмешательств. Однако реализация нашего подхода позволяет достоверно снизить частоту осложнений и расширить показания к применению метода за счет лечения больных с наиболее тяжелыми рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей, закономерно сопровождающимися нарушением кровообращения тканей.

Таким образом, разработанные нами подходы к дистракционному удлинению посттравматических культей пальцев и пястных костей позволяют снизить частоту развития осложнений и получить адекватные функциональные результаты, в том числе и у больных с тяжелыми рубцовыми изменениями тканей и нарушением их кровообращения.

Источник