Формула клубочковой фильтрации почек как рассчитать

Содержание
  1. Калькуляторы для врачей
  2. Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации
  3. Хроническая болезнь почек
  4. Определение, критерии, классификация
  5. Скорость клубочковой фильтрации. Онлайн калькулятор
  6. Формула клубочковой фильтрации почек как рассчитать
  7. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): нормальный и низкий уровень, способы нормализации
  8. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – это показатель того, насколько хорошо работают ваши почки. Значение этого показателя часто сообщается автоматически, когда вы сдаете анализ на содержание креатинина в крови (с учетом пола и веса человека). Далее в статье вы сможете узнать больше об этом маркере, что значит, когда его значения находятся за пределами нормального диапазона, и как вы можете увеличить свою СКФ.
  9. Статья основана на выводах 58 научных исследований
  10. Что такое скорость клубочковой фильтрации (СКВ)
  11. СКФ зависит от многих факторов, таких как [ Р ]:
  12. Анализ на скорость клубочковой фильтрации
  13. Некоторые особенности анализа СКФ
  14. Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
  15. Высокий уровень скорости клубочковой фильтрации
  16. Низкий уровень скорости клубочковой фильтрации
  17. Хроническая болезнь почек (ХБП), измеренная с помощью СКФ, имеет следующие стадии:
  18. Факторы уменьшающие скорость клубочковой фильтрации
  19. Факторы, увеличивающие риск развития хронической болезни почек
  20. Как увеличить скорость клубочковой фильтрации
  21. Методические основы оценки скорости клубочковой фильтрации в урологической практике

Калькуляторы для врачей

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Хроническая болезнь почек

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Определение, критерии, классификация

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) =3 мес. с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из признаков:

2. СКФ=3 мес с наличием или без признаков повреждения почек. Маркеры повреждения почек

Этиология

Диагностика 1. Оценка функции почек:

2. Биопсия почки. 3. Калий, натрий. 4. При СКФКлассификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

Стадии Описание СКФ (мл/мин/1,73 м2) МКБ-10
1* повреждение почек с N или повышенной СКФ >=90 N18.1
2* повреждение почек с легким снижением СКФ 60-89 N18.2
умеренное снижение СКФ 45-59 N18.3
существенное снижение СКФ 30-44 N18.3
4 тяжелое снижение СКФ 15-29 N18.4
5 почечная недостаточность N18.5

* – при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются. Формулировка диагноза

Диагноз МКБ
Основной Ds: Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП 2 стадия. N03.9
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Осложнение: Диабетическая нефропатия, ХБП 3б стадия (36 мл/мин/1.73 м2 по CKD-EPI, 13.05.11). Е11.2
Основной Ds: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Осложнение: ХСН I ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин/1.73 м2 по CKD-EPI, 25.04.10). I13
Основной Ds: Хроническая болезнь почек, неуточненная, 4 стадия. N18.9
Основной Ds: Поликистоз почек, ХБП 1 стадия. Q61.2

Лечение по стадиям

Стадии План действий
1-2 Коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность)
3 СКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА2, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов
4 Консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации
5 Диализ или трансплантация

Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, с изменениями) Лечение почечной недостаточности Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) – 0,6 г/кг (СКФЗамедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2, контроль гликемии. Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии. Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты. Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный диализ, трансплантация почки. Лечение синдромальное

Источник

Скорость клубочковой фильтрации. Онлайн калькулятор

Оценить

renum

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – количество крови очищаемой почками за определенный период времени. СКФ является основным показателем для оценки функции почек и стадии почечной недостаточности.

googleplay

Скорость клубочковой фильтрации определяется по скорости очищения крови (клиренса) от определенных веществ, выводящихся почками, не подвергающихся секреции и реабсорбции в канальцах (чаще всего это креатинин, инулин, мочевина).

Учитывая, что это достаточно трудоемкий способ, в клинической практике СКФ рассчитывается по специальным формулам на основе концентрации креатинина в крови и некоторых анатомо-физиологических показателей (рост, вес, возраст). Облегчает расчет использование специальных калькуляторов. Основные применяемые методики это формула Кокрофта-Голта, MDRD и уравнение CKD-EPI. Для расчета СКФ у детей используется формула Шварца и Куннахана-Баррата.

Полученные по формулам значения скорости клубочковой фильтрации довольно точно совпадают со значениями получаемыми при применении эталонных методов оценки СКФ.

([140 – возраст (лет)] * вес тела (кг) * [10,05 (женщины) или 10,23 (мужчины)]) / креатинин плазмы (мкмоль/л)

Формула MDRD более современная и в настоящее время широко используется, однако также имеет свои недостатки, в частности недооценивает СКФ на ее высоких уровнях.

32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)] –1,154 * возраст –0,203 * 0,742 (для женщин)

Источник

Формула клубочковой фильтрации почек как рассчитать

Большое спасибо за Ваш труд. Получился очень полезный и многофункциональный калькулятор. Может быть есть версия для Android? Использовать сайт в ежедневной работе не всегда удобно.

Для смартфона можете использовать минималистичный калькулятор СКФ с такой же функциональностью https://boris.bikbov.ru/skf-kalkulyator-dlja-mobilnych-ustroistv.html
После того как откроете приведенную ссылку, надо выбрать в браузере мобильного телефона «Сохранить», а когда Вам понадобиться калькулятор — вызвать его из меню «Сохраненные страницы».

Доброго времени суток!
А сможете прояснить следующий момент:
В ходу (в мире и у нас) 2 методики – Яффе и ферментативный, разница в значениях 10-15 единиц. Результаты по калькуляторам естественно тоже. Ни в одном калькуляторе нет упоминания или корректировки под метод. Прокомментируйте, если можно.

Очень признательна за этот калькулятор. Рассчитала и немного успокоилась, поскольку я в зелёной зоне пока и надеюсь в ней максимально долго задержаться. А с гипертонией будем и дальше разбираться.

Скажите пожалоста по формуле шварца у меня скф 83 а по других формулах более 120 что ето значит

Формула Шварца – только для детей. Если пациенту больше 18 лет – надо использовать формулу CKD-EPI.

необходим для работы

Добрый день. Стоимость приобретения калькуляторов для установки на сайт?

Бесплатно 🙂 Все материалы сайта, включая калькулятор расчета СКФ, распространяются по лицензии CC-BY-NC. Т.е. их можно воспроизводить и копировать с некоммерческой целью, при условии указания активной ссылки на данный сайт.

Здравствуйте! Скажите, креатинин для расчета указывается крови или мочи?

Креатинин крови. Причем для правильного расчета СКФ надо чтобы лабораторные наборы для определения креатинина были стандартизованы с референтной лабораторией.

Примите нашу благодарность за Ваш калькулятор. Сняли нервную напряженность.

Здравствуйте, очень хорошая работа. Не могли бы вы подсказать, какую формулу используете для расчёта скф по формуле шварца? Сколько не находил вариантов в интернете, результат выходит иным чем у вас.

Формула Шварца приведена в руководстве KDIGO 2012 (первая ссылка), а квадратичная модификация (официально не утвержденная) – в четвертой ссылке.

Для расчета по формуле CKD-EPI реактивы для измерения креатинина должны быть стандартизованы по IDMS. Конечно, если применять нестандартизованные киты, то и креатинин для расчета СКФ использовать неправильно. К сожалению, в России нет требования по стандартизации по IDMS, и большинство лабораторий не указывают в результатах анализа какой метод измерения креатинина использовался. Единственный вариант узнать это – спросить напрямую в лаборатории.

Здравствуйте! Спасибо за сайт, очень полезные формулы. Скажите пожалуйста, каковы нормы СКФ для людей с одной почкой? какие значения считать нормой? Почка удалена по поводу c-r T2N0M0G2

Для людей с одной почкой тоже применяется формула CKD-EPI (заложенная в данном калькуляторе) с теми же границами стадий, однако вероятность получить расхождение между рассчитанной и реальной СКФ при этом увеличивается. В зависимости от конкретной ситуации Ваш лечащий врач может назначить измерение СКФ, однако это требуется не всегда.

Здравствуйте, у меня вопрос такой: расчёт скф у детей какой специалист проводит обычно? Педиатр, нефролог или семейный врач?

Рассчитать СКФ может любой специалист который считает полезным знать этот показатель.

Добрый вечер, уважаемый Борис!
Спасибо большое за формулы, очень удобно и быстро!
Подскажите, пожалуйста, на сколько принципиально считать СКФ по формуле Шварца в возрасте 17 лет, а не сразу использовать “взрослые” формулы. Получается при росте 183 см, весе 89 кг, креатинине 83 мкмоль/л очень большой разброс (“ранний Шварц – 80, улучшенный 89, по взрослым все более 100).
И получается улучшенная формула дала большую СКФ, чем при ранней формуле (разница в 9), а по “взсрослым” формулам СКФ вообще вариант нормы. При “ручном” подсчете BEDSAID формулы получается результат как при ранней формуле у Вас – т.е 80, а не 89, не мб это ошибкой системы (формулы перепутаны местами?). Возможно я ошиблась)

Уважаемая Оксана,
Ваш вопрос очень актуален, и действительно в переходном от детского ко взрослому возрасту периоде различия между результатами разных формулы довольно выражены. К сожалению, однозначного ответа в пользу какой формулы решить этот выбор нет, поскольку для этого переходного возраста практически нет исследований которые сравнивали измеренную и рассчитанную СКФ.
В этой связи большую значимость приобретает ориентирование не только на однократно определенную рСКФ, но ее изменение в динамике. Поскольку даже если рСКФ 80 мл/мин, но она стабильна на протяжении многих лет – это говорит об отсутствии явного клинического снижения и довольно стабильной ситуации.
Относительно Вашего последнего вопроса, никакого противоречия нет – классическая формула Шварца и есть “bedside”, поэтому и в моем калькуляторе и при ручном подсчете получается 80.

Борис, добрый день. Спасибо за ваш калькулятор. У меня 2 вопроса, если можно.
1) На портале kidney org в калькуляторе есть еще позиция Serum Cystatin C, это расчет от 2012 года? Действительно ли с этим показателем расчет будет точнее?
2) Мой креатинин 72, мне 28 лет, белая. CKD-EPI – 98, что является нормой, а по MDRD 88 и 83, что уже не идеально. Какую формулу в итоге нужно использовать, чтобы получить максимально достоверные данные?
У меня нет заболеваний, но есть мелкие ангиомиолипомы на обеих почках до до 1 см, по неск штук, изменений почек никаких нет. Поэтому интересуюсь этим калькулятором

Уважаемая Аврора,
Расчет рСКФ на основании Цистатина С дейстивительно более точный по сравнению с креатинином, но в большинстве случаев его не имеет смысла определять поскольку клиническая разница невелика. Международные рекомендации советуют определять рСКФ на основании Цистатина С только в случае когда необходимо уточнить рСКФ в диапазоне 45-60 по креатинину, и только если это поможет улучшить тактику лечения.
Самая точная формула на сегодняшний день – CKD-EPI, именно поэтому на ее основании выводится основной результат в калькуляторе. Единственное что надо иметь в виду – что лабораторные наборы которыми определяется концентрация креатинина должны быть стандартизованы по IDMS. К сожалению, в России нет требования по стандартизации по IDMS, и большинство лабораторий не указывают в результатах анализа какой метод измерения креатинина использовался. Единственный вариант узнать это – спросить напрямую в лаборатории.
В Вашей ситуации нормальной рСКФ, отсутствия альбуминурии и наличия “ангиомиолипом” на УЗИ надо периодически (можно даже раз в несколько лет) повторять УЗИ и рассчитывать рСКФ – просто чтобы знать что нет никакой необычной динамики. Если изменения на УЗИ выявлены впервые – имеет смысл однократно проконсультироваться с урологом и с нефрологом, чтобы более точно оценить всю картину.
С наилучшими пожеланиями,
Борис Тахирович

Спасибо большое за ваш ответ.
Да уже проконсультировалась с большим количеством врачей, делала кт, смотрим динамику уже 2 года.
Буду тогда следить по CKD-EPI, спасибо!

Сдаю обычно в ******, они дали мне ответ:
Уважаемый (-ая) Автор вопроса! В лаборатории ***** расчет проводится по формуле CKD-EPI-креатинин (калибратор для креатинина, прослеживаемый до метода IDMS). Формула CKD-EPI предполагает, что используемый метод измерения уровня креатинина в крови пациента сопоставим с методом, на котором формула была отработана (калибровочный материал стандартизирован по референсному методу масс-спектрометрии с изотопным разведением – Isotope Dilution Mass Spectrometry, IDMS).

Не очень понятно, в итоге они по IDMS делают?

Судя по ответу да, Isotope Dilution Mass Spectrometry это и есть IDMS.

Здравствуйте, уважаемый Борис Тахирович!
Благодарю Вас за калькулятор.
Скажите, пожалуйста, чем отличается клиренс креатинина от СКФ?
И что точнее для оценки функции почек?

Уважаемая Екатерина,
Клиренс креатинина – это показатель того сколько креатинина выводится почками в единицу времени. Исторические определяли именно его, собирая мочу за промежуток времени и определяя сколько в ней креатинина, и сравнивая это с концентрацией креатинина в крови. На основании этих данных была выведена одна из широко применявшихся ранее формул Кокрофта-Готта. Методика определения клиренса креатинина довольно трудоемкая и в клинике почти не применяется. Вместо этого на основании формулы Кокрофта-Готта рассчитывался клиренс креатинина, однако она имеет ряд ограничений и довольно большую погрешность.
Поэтому в дальнейшем были выведены формулы для расчета СКФ, с учетом современных требований по стандартизации наборов для измерения креатинина и на основании большего числа наблюдений. Самое последнее уравнение, которое дает наиболее точные результаты (хотя оно также имеет свои недостатки и ограничения) и было проверено на огромном числе пациентов – это формула CKD-EPI. Именно ее рекомендуют применять для расчета СКФ, и именно она отражается как основной результат в данном калькуляторе.
С наилучшими пожеланиями,
Борис Тахирович

Добрый вечер! Уважаемый Борис, у мужа (36 лет) на плановом медосмотре выявился уровень креатинине 102 мкмоль/л. СКФ 81. Никаких проблем с почками раньше не было, узи и анализы мочи в норме. Теперь очень переживаю. Можно ли по одному анализу на креатинин судить о скф? Или необходимо повторить исследование? Спасибо.

Уважаемая Алевтина,
Позвольте дать несколько ответов по разным аспектам Вашего вопроса.
Первое, лабораторные реактивы для определения креатинина должны быть стандартизованы по IDMS. Это означает что фирма-производитель реактивов должна придерживаться определенной методики, при которой результаты анализов соответствуют результатам “золотого стандарта” для определения креатинина. Только тогда значения креатинина можно подставлять в формулу для рассчета СКФ. В России нет обязательного требования по стандартизации наборов креатинина, поэтому единственная возможность – напрямую узнать в лаборатории применяют ли они реактивы стандартизованые по IDMS.
Второе, рСКФ 81 мл/мин является вариантом нормы если при этом нет изменений в анализах мочи и изменений на УЗИ.
Третье, Вы абсолютно правы что однократное определение креатинина и расчет СКФ не дают всей полноты информации, и ситуацию лучше мониторировать в динамике. Частота определния анализов зависит от клинической ситуации.
Суммируя, можно сказать что если рСКФ составляет 81 мл/мин, отсутствуют другие изменения в моче – то особых поводов для беспокойства нет. В такой ситуации можно сдавать повторный анализ через полгода-год чтобы посмотреть на динамику, и если анализы стабильные и нет факторов риска развития болезней почек – то повторно сдавать анализы раз в несколько лет. Если при этом есть изменения в общем анализе мочи или на УЗТ почек – то тактику диагностики определит врач на месте.
С наилучшими пожеланиями,
Борис Тахирович

Источник

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ): нормальный и низкий уровень, способы нормализации

Glomerular Filtration Rate 15

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – это показатель того, насколько хорошо работают ваши почки. Значение этого показателя часто сообщается автоматически, когда вы сдаете анализ на содержание креатинина в крови (с учетом пола и веса человека). Далее в статье вы сможете узнать больше об этом маркере, что значит, когда его значения находятся за пределами нормального диапазона, и как вы можете увеличить свою СКФ.

Статья основана на выводах 58 научных исследований

В статье цитируются авторы:

Что такое скорость клубочковой фильтрации (СКВ)

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – это количество крови, фильтруемой каждую минуту через крошечные фильтры в почках, называемые клубочками. Хотя это может показаться сложным, по сути, СКФ оценивает, насколько хорошо работают ваши почки. [Р]

Основной задачей наших почек является удаление отходов и избытка воды из крови. Этот избыток воды и отходы превращаются в мочу. Почки обрабатывают около 180 литров крови каждый день, чтобы произвести около 1,5 литра мочи. Когда скорость фильтрации уменьшается, что означает, что ваши почки работают хуже и это может означать, что у вас есть заболевание почек. [Р]

СКФ зависит от многих факторов, таких как [ Р ]:

Анализ на скорость клубочковой фильтрации

Трудно непосредственно измерить скорость клубочковой фильтрации, поэтому ученые разработали формулу для косвенной оценки СКФ. Сегодня наиболее широко используется уравнение расчета СКФ, которое было разработано в 2000 году и модифицировано в 2009 году. Оно учитывает ваш возраст, пол, этническую принадлежность (расу), и ваш уровень креатинина. [р, р, р]

Креатинин – это конечный продукт креатин-фосфатной реакции в мышцах при их энергетическом обмене, работе и при возникновении травм мышц. Он выводится из крови с помощью почек, поэтому количество креатинина в крови – важный показатель эффективности работы почек.

Поскольку мышечная масса мало меняется изо дня в день, то показатели производства и утилизации креатинина довольно постоянны. При снижении скорости клубочковой фильтрации почек уровень креатинина в крови повышается. Высокий креатинин = нарушение функции почек. [р, р, р]

Многие лаборатории автоматически сообщают об уровне СКФ при сдаче анализа на содержание креатинина в крови. Контроль за значениями СКФ часто помогает в раннем выявлении нарушения работы почек, что важно для предотвращения дальнейшего повреждения почек.

Некоторые особенности анализа СКФ

Из-за что креатинин выпускается мышцами, то внешние или внутренние условия, которые влияют на мышцы также повлияют на СКФ. Людям с заболеваниями мышц, ожирением, с ампутацией конечностей, или с параличом требуется альтернативные способы определения скорости клубочковой фильтрации. Также более точный анализ нужен и для молодых людей (моложе 18 лет) и беременных женщин, так как у них происходит изменения в мышечной массе, что может привести к недооценке СКФ. [Р]

Для решения этой проблемы были разработаны новые формулы, связывающие СКФ с другим маркером функции почек – цистатином С. В отличие от креатинина, цистатин С можно найти практически во всех тканях нашего тела. Многие исследования показали, что уровень цистатина С в крови – более точный показатель работы почек, чем уровень креатинина. Кроме того, некоторые формулы включают в себя цистатин С и креатинин, и это самый точный на сегодняшний день анализ скорости клубочковой фильтрации. [р, р, р, р]

Наконец, есть специальные уравнения для расчета СКФ у детей, которые учитывают рост ребенка. [Р]

Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Для получения расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) можно использовать множество различных уравнений. Кроме того, нормальный уровень СКФ будет различаться среди разных этнических групп. Некоторые лаборатории сообщат о двух группах – афро-американской и европеоидной расы.

Все уравнения расчета СКФ обеспечивают диапазон значений от 0 до около 140. Чем ниже значение, тем менее эффективно работают ваши почки.

Нормальной скоростью фильтрации у лиц молодого возраста считаются значения около 90 – 120 мл в минуту. [Р] Однако, в зависимости от лаборатории, нормальные результаты могут быть представлены как диапазон – более 90 или более 60 мл/мин /1.73м2. [Р]

СКФ снижается с возрастом. У людей, кто старше 70 лет, значения скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2 могут считаться нормальными. [Р]

Высокий уровень скорости клубочковой фильтрации

Высокий уровень скорости клубочковой фильтрации обычно не вызывает беспокойства у врачей. Однако повышение значения СКФ может быть на начальном этапе развития диабета или при снижении содержания альбумина в крови.

Высокий уровень СКФ также обычно определяется во время беременности. [Р]

Низкий уровень скорости клубочковой фильтрации

Когда другие факторы (возраст, вес тела, раса) исключены, уменьшенная СКФ показывает на поврежденную функцию почек. Это может быть острое заболевание почек или хроническое заболевание, которое часто необратимо и постоянно прогрессирует.

Хроническая болезнь почек (ХБП), измеренная с помощью СКФ, имеет следующие стадии:

Значения СКФ, которые остаются ниже 60 мл/мин/1.73м2 в течение более 3-х месяцев – показатель хронической болезни почек. Если ваша скорость клубочковой фильтрации около 60 или ниже, то поговорите с вашим доктором как можно быстрее. Доктор может предложить более углубленное изучение почек (анализы крови, мочи, или УЗИ).

Факторы уменьшающие скорость клубочковой фильтрации

Помимо различных заболеваний почек (основная причина) могут быть и другие факторы, влияющие на скорость клубочковой фильтрации, такие как:

Факторы, увеличивающие риск развития хронической болезни почек

Как увеличить скорость клубочковой фильтрации

Основные возможности по увеличению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) лежат в лечении основного заболевания почек, которое привело к снижению этой скорости. Но вы можете использовать и дополнительные способы, чтобы увеличить свой уровень СКФ и сохранить здоровье почек.

Источник

Методические основы оценки скорости клубочковой фильтрации в урологической практике

М.М. Батюшин

1 ФГБОУ ВО«Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия

Автор для связи: Батюшин Михаил Михайлович
Тел.: +7 (863) 201-44-23; e-mail: batjushin-m@rambler.ru

Введение

В последнее десятилетие все чаще в научных работах стали анализировать состояние почечной функции у пациентов, подвергшихся различным урологическим вмешательствам. Этому способствовала унификация подходов к оценке почечной функции, основу которой положили американские рекомендации KDOQI (National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2002) [1], которые в последующем были адаптированы в международных рекомендациях KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012) [2]. Также появились и национальные рекомендации [3], определяющие необходимость внедрения оценки скорости клубочковой фильтрации(СКФ) в широкую клиническую практику.
Вместе с тем, не потеряли своей актуальности и оценки парциальных почечных способностей, которые используются в научных целях, а также клинических целях при обследовании пациентов с наследственными канальцевыми дисфункциями.
В последние годы в центре внимания находятся два вопроса. Во-первых, какая методика определения СКФ является предпочтительной, учитывая разную информативность используемых методов регистрации. Во-вторых, какова значимость оценки СКФ для исхода урологического вмешательства и продолжительности жизни пациента в отдаленном периоде.

Методы оценки СКФ

В KDOQI (2002) впервые было обозначено, что при патологии почек необходимо оценивать СКФ, а также отмечено, что определение уровня креатинина не может применяться для оценки выраженности почечной дисфункции [1]. Также в этих рекомендациях советуется использовать формулу MDRD для расчета СКФ у взрослых и формулу Schwartz и Counahan-Barratt у детей. В качестве «золотого стандарта» рекомендовалось использовать метод оценки клиренса по инулину. К сожалению, данный метод не нашел своего широкого применения в клинической практике, прежде всего, из-за дороговизны самого инулина и необходимости не только его наличия, но и внедрения методики его оценки в крови и моче. Не получила широкого распространения также и методика расчета СКФ по MDRD в силу причин, которые будут рассмотрены ниже, а также методика Counahan-Barratt. Однако данные рекомендации явились в свое время революционными, поскольку впервые отдавали окончательный приоритет нарушениям клубочковой фильтрации перед канальцевыми дисфункциями в оценке уровня почечной дисфункции и вводили индивидуальную оценку почечной дисфункции с учетом площади поверхности тела пациента. В качестве альтернативного метода оценки СКФ в данных рекомендациях приведены методы реносцинтиграфии с 125 I-йоталаматом и 99m Tc-DTPA, которые в настоящее время не только не утратили своей значимости, но и являются «золотым стандартом» точности определения СКФ. Использование этих методов ограничивается в основном необходимостью наличия и оснащения радионуклидной лаборатории.

Расчет по формуле MDRD имеет ряд преимуществ перед использованием формулы Cockcroft-Gault. В частности, исследование MDRD включало соотношение расчетной СКФ с определением СКФ с помощью 125 I-йоталамата, в исследование включались белые американцы. Также расчет по формуле Cockcroft-Gault не включал в себя площадь поверхности тела, а ориентировался на массу тела, что также добавляло неточности в расчет, поскольку объем генерируемого креатинина в организме человека в большей степени коррелирует именно с площадью поверхности тела.

По точности в оценке СКФ у детей формулы Schwartz и Counahan-Barratt похожи. В частности, формула Schwartz давала 75% совпадений со значением СКФ, определенным с помощью инулинового клиренса [4], тогда как формула Counahan-Barratt – от 70 до 86% совпадений со значением, определенным с помощью Cr-EDTA. Однако формула Schwartz все же нашла более широкое применение в педиатрической практике.

Еще одним важным достижением рекомендаций KDOQI (2002) было утверждение о том, что оценка 24-суточного клиренса креатинина не имеет преимуществ перед кратковременным в анализе прогноза пациентов с хронической почечной недостаточностью. Венцом данных рекомендаций явилось введение термина «хроническая болезнь почек» (ХБП) и ранжирование на пять стадий в зависимости от уровня СКФ, которое после некоторых преобразований используется по сей день.

В рекомендациях KDIGO, помимо расчетного метода определения СКФ по креатинину, предлагается использовать расчет СКФ по цистатину С или оценку СКФ по клиренсу в случаях, когда данный вид оценки представляется не очень точным.

В рекомендациях KDIGO детально ранжируются ситуации, при которых возникают ошибки в определении СКФ (табл. 1). Данные ситуации могут вносить неточность в расчет СКФ по креатинину. В частности, в настоящее время не приветствуется определение СКФ у пациентов с острым почечным повреждением (ОПП). У таких больных оцениваются значения креатинина и темпы его изменения, а также показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, некоторые клинические данные (почасовой диурез, явления уремической энцефалопатии и т.д.). Данные популяций тех стран, в которых проводились исследования, посвященные оценке СКФ, экстраполируются на те страны, в которых таких исследований не проводилось, к сожалению, без учета популяционных особенностей. В таком случае оценка СКФ будет, вероятно, не совсем точной. Также неточности возникают при оценке СКФ как у пациентов с высоким уровнем развития мышечной массы (атлеты, бодибилдеры, спортсмены), так и у пациентов с существенно сниженный уровнем мышечной массы (больные с ампутированными конечностями, с тяжелыми миодистрофическими синдромами). Следует признать, что для этой категории больных до сих пор не разработана методика расчета СКФ.

1

Рисунок 1. ОР и 95% для всех случаев смерти и сердечно-сосудистой смертности в зависимости от СКФ и АКИ (альбумин-креатининовый индекс), выровненных по возрасту, полу, расе, анамнезу сердечно-сосудистого заболевания, систолическому артериальному давлению,
диабету, курению, общему холестерину. Референсными были СКФ95 мл/мин/1,73м 2 и АКИ5 мг/г (0,6 мг/ммоль), соответственно.

Таблица 1. Источники ошибок в оценке СКФ, рассчитанной по креатинину

В рекомендациях KDIGO детально ранжируются ситуации, при которых возникают ошибки в определении СКФ(табл. 1). Данные ситуации могут вносить неточность в расчет СКФ по креатинину. В частности, в настоящее время не приветствуется определение СКФ у пациентов с острым почечным повреждением(ОПП). У таких больных оцениваются значения креатинина и темпы его изменения, а также показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, некоторые клинические данные (почасовой диурез, явления уремической энцефалопатии и т.д.). Данные популяций тех стран, в которых проводились исследования, посвященные оценке СКФ, экстраполируются на те страны, в которых таких исследований не проводилось, к сожалению, без учета популяционных особенностей. В таком случае оценка СКФ будет, вероятно, не совсем точной. Также неточности возникают при оценке СКФ как у пациентов с высоким уровнем развития мышечной массы (атлеты, бодибилдеры, спортсмены), так и у пациентов с существенно сниженный уровнем мышечной массы (больные с ампутированными конечностями, с тяжелыми миодистрофическими синдромами). Следует признать, что для этой категории больных до сих пор не разработана методика расчета СКФ.

Определение СКФ по клиренсу креатинина входит в качестве обязательного метода оценки СКФ в национальные стандарты оказания специализированной помощи пациентам нефрологического профиля, однако, вероятно, это представляется технической ошибкой, поскольку на момент подготовки стандартов проба Реберга-Тареева уже уступала расчетным методам по данным международных рекомендаций. Более того, на тот момент уже вступили в действие российские рекомендации, которые также провозгласили преимущества расчетных методов оценки СКФ перед клиренсовыми.

В национальных рекомендациях шести российских обществ, в т.ч. общества кардиологов и нефрологов (2013) в качестве показаний для оценки 24-часового клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) приводятся особые клинические ситуации [8]:

Наличие секреции части креатинина плазмы помимо фильтрации, а также повышение точности пробы по мере сохранения высокого объема диуреза, зависимость результатов пробы от многих внешних и внутренних факторов делает эту пробу в оценке СКФ менее приоритетной.

В целом, суммируя сказанное, эксперты KDIGO обобщили недостатки и достоинства тех или иных методов в сводной табл. 2 [2].

2

Рисунок 2. Качество формул CKD-EPI и MDRD в оценке СКФ при проведении внешней валидизации.

Таблица 2. Сильные стороны и ограничения методов оценки СКФ и маркеров

Подходы Сильные стороны Ограничения
1 2 3
Методы
Мочевой клиренс
Мочевой катетер и длительная внутривенная инфузия маркера «Золотой стандарт» Инвазивный
Спонтанное мочеиспускание Комфортно для пациента
Менее инвазивно
Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря, низкая частота мочеиспусканий у лиц с низкой СКФ
Болюсное введение маркера Короткая продолжительность Быстрое снижение плазменной концентрации при высоком значении СКФ, продолжительное время уравновешивания при увеличении экстрацеллюларного объема
24-часовой сбор мочи Громоздкий, склонность к ошибкам
Плазменный клиренс Не обязателен сбор мочи, потенциально высокая точность Завышение СКФ при повышении экстрацеллюлярного объема, неточные уровни при однократном определении особенно при низкой СКФ, большая продолжительность приготовления плазмы при низком СКФ
Ядерная томография Нет сбора мочи и повторных заборов крови, относительно короткая продолжительность Менее точный
Маркеры
Инулин «Золотой стандарт», нет побочных эффектов Дорого, трудно растворять и поддерживать в растворенном виде, кратковременность пребывания в крови
Креатинин Эндогенный маркер, нет необходимости во введении, методика применяется во всех клинических лабораториях Cекреция сильно варьирует индивидуально
Йоталамат Недорогой, длительное время полувыведения Возможна канальцевая секреция, требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 125I в качестве метки, применение нерадиоактивного йоталамата требует дорогого сопровождения, не может применяться у пациентов с аллергией на йод
Йогексол Нерадиоактивен, недорогой, чувствительность метода позволяет определять малые дозы Возможна канальцевая реабсорбция или связывание с белком, применение малых доз требует дорогого сопровождения, не может применяться у пациентов с аллергией на йод, нефротоксичность и риск аллергических реакций на высокие дозы
EDTA* Широко доступен в Европе Возможна канальцевая реабсорбция, требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 51Cr в качестве метки
DTPA** Широко доступен в США Требования по хранению и применению радиоактивных субстанций при применении 99mTc в качестве метки
Необходимость стандартизации для 99mTc, диссоциация и связывание с белком 99mTc, риск нефрогенного системного фиброза, когда применяется гадолиний в качестве метки

Примечание:
*EDTA — этилендиамин тетраацетовая кислота;
**DTPA — диэтилентриамин пентаацетовая кислота.

Российские нефрологические рекомендации [3] полностью созвучны с рекомендациями KDIGO в части оценки значимости тех или иных методов определения СКФ.

При анализе рекомендаций, разработанных российским обществом урологов [9], отмечена необходимость определения СКФ в разделах, посвященных гидронефрозу и уретерогидронефрозу, острой и хронической почечной недостаточности, хроническому пиелонефриту, а при раке почки рекомендовано только определение креатинина и мочевины крови. Вместе с тем, методика определения СКФ указана только в двух случаях и это проба Реберга. При анализе рекомендаций европейской ассоциации урологов [10] также указывается на необходимость определения СКФ при тех урологических заболеваниях, которые так или иначе затрагивают почечную паренхиму, однако не уточняется методика определения. И только в рекомендациях американской урологической ассоциации [11] указывается на необходимость использования расчетных методов оценки СКФ и классификации ХБП, что определяет приоритет расчетных методов на клиренсовыми методиками в реальной урологической практике, однако отсутствуют указания на использование конкретной расчетной методики.

Вместе с тем, в последние годы проводится все больше клинических исследований, в которых в основе оценки исходов и выживаемости пациентов урологического профиля все чаще используется СКФ 13. Объясняется это, прежде всего, развитием урологических технологий, повышением выживаемости больных и появившимися в связи с этим возможностями продления жизни за счет использования ресурса, связанного не с качеством урологической манипуляции, а с воздействием на почечные, кардиоваскулярные, эндокринно-метаболические факторы риска. Основываясь на этом, следует констатировать, что в урологической практике остро стоит вопрос стандартизации подходов к оценке функции почек и выбор более точного метода позволит правильно оценить клиническую ситуацию.

В качестве методической основы оценки СКФ в урологической практике можно использовать изложенные выше нефрологические подходы. В частности, следует рекомендовать определение креатинина сыворотки и расчет СКФ по формуле CKD-EPI в большинстве случаев, в редких ситуациях использовать клиренсовые методы, в т.ч. радионуклидные.

Категории больных, имеющих урологическую патологию, которым следует оценивать СКФ:

Это касается клинических ситуаций как до, так и после оказания урологического пособия. И, безусловно, это касается развития хронической почечной недостаточности по причине урологической патологии или в ассоциации с ней.

Важным является также контроль креатинина крови и СКФ у пациентов, получающих нефротоксические препараты. В урологической практике это могут быть антибиотики группы аминогликозидов (амикацин, гентамицин), тетрациклина (доксициклин), антибактериальные препараты фторхинолонового ряда (спарфлоксацин), применяемые при инфекциях мочевых путей, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, используемые при синдроме тазовых болей, почечной колике [19].

При острой почечной недостаточности (остром почечном повреждении) в соответствии с российскими и международными рекомендациями осуществляет анализ минутного диуреза и креатинина крови без определения СКФ.

Для удобства расчетов можно воспользоваться номограммой (рис. 3), или нефрологическими линейками, или интернет-калькуляторами.

3b

Рисунок 3. Номограмма расчета СКФ по CKD-EPI

4

Рисунок 4. Скриншот экрана калькулятора для расчета СКФ по CKD-EPI для i-Phone

Медицинский калькулятор может быть установлен на телефон врача или пациента. В режиме офлайн представляется возможным в течение нескольких секунд осуществить необходимые расчеты. Пример такого калькулятора представлен на рис. 4.

Среди интернет-ссылок на калькуляторы для расчета СКФ поCKD-EPI наиболее популярными русифицированными являются следующие:

Заключение

В настоящее время сформированы методические основы для единого подхода к оценке почечной функции у пациентов с урологической патологией. Оценка СКФ приветствуется в числе первых методов анализа почечной функции. Для удобства и формирования универсального подхода рекомендуется в широкой практике применять расчетные способы определения СКФ, среди которых наиболее точным считается формула CKD-EPI. Применение клиренсовых радиоизотопных методик остается«золотым стандартом», однако технические сложности и дороговизна их проведения оставляют для них лишь отдельные ниши в виде клинических ситуаций, при которых требуется более точная оценка почечной функции.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Комфорт
Adblock
detector