расположение миндалин у человека

Патологии миндалин

Строение миндалин и их количество

Миндалины или иначе гланды состоят из лимфоэпителиальной пористой ткани. Располагаются в области носоглотки по кругу, входят в состав кольца Пирогова-Вальдейера (глоточно-лимфатического).

Подразделяются на парные и непарные, всего их 6. К первой группе относят:

Гланды также участвуют в формировании тембра голоса, поэтому их поражение приводит к осиплости.

Виды патологий

Миндалины являются первым барьером, задерживающим патогенные микроорганизмы. Поэтому воспалительные и инфекционные поражения гланд достаточно распространены, особенно среди детей от 5 до 10 лет.

Ангина

Термином ангина (острый тонзиллит) обозначается остро протекающее воспаление небных или глоточной миндалины. Основные признаки заболевания – сухость, першение и боль в горле, гиперемия и увеличение в размерах гланд, повышение температуры, симптомы интоксикации.

Выделяют несколько форм ангины, чаще всего диагностируется:

Лечение ангины предполагает использование антибиотиков, частые полоскания горла, снижение температуры при необходимости. В первые дни острого воспаления необходим постельный режим, его соблюдение снижает риск возникновения осложнений.

Хронический тонзиллит

Чаще всего является следствием не долеченной формы острой ангины. Протекает с периодами рецидивов и ремиссий. Хронический очаг инфекции нередко становится причиной развития таких опасных заболеваний, как ревматизм, красная волчанка, нефрит.

Лечение комплексное. Больному подбираются антибиотики и средства, повышающие иммунитет. При отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется частичное или полное удаление миндалин.

Гипертрофия

Разрастание тканей в большинстве случаев характерно для носоглоточной миндалины. Болезнь иначе называется аденоидит и подвержены ему часто болеющие ОРВИ дети раннего возраста. Первичные признаки – часто повторяющийся насморк, шумное дыхание и храп во время сна, кашель, усиливающийся ночью, слизистые выделения из носа.

Запущенные формы аденоидита приводят к хронической гипоксии, из-за чего появляется вялость, невнимательность. Отсутствие своевременной терапии может стать причиной неправильного формирования костей лицевого черепа. В зависимости от степени выраженности гипертрофии лечение может быть медикаментозным или хирургическим.

Абсцессы

Характеризуются образованием рядом с гландами полостей, заполненных гноем. Чаще всего абсцессы возникают на фоне ангины. Симптомы – сильная боль со стороны поражения, лихорадка, высокая температура, интоксикация организма. Абсцессы вскрываются хирургическим путем.

Новообразования

На миндалинах могут формироваться кисты. Не исключается злокачественное поражение, которое на ранней стадии проявляется увеличением тканей и периодическими болями.

Причин развития болезней миндалин очень много. Основные из них – это заражение стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой. Воспаление может быть спровоцировано переохлаждением, механической травмой, химическим ожогом. Вероятность патологий повышается при гиповитаминозе и низком иммунитете. Патогенные микроорганизмы могут попасть в ткани лимфатического кольца не только напрямую, но и по крови при хронических и острых заболеваниях других органов.

Источник

Рак миндалины

Рак миндалины является широко распространенной формой рака ротоглотки, причем заболеваемость раком миндалины увеличивается ввиду возрастающей распространенности инфицирования ВПЧ.

Глотка состоит из трех отделов: носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка. Миндалины располагаются в ротоглотке, которая находится в задней части ротовой полости. Выше нее находится носоглотка, и ниже – гортаноглотка.

Snimok

Анатомия глотки. my.clevelandclinic.org

Ротоглотку образуют миндалины, корень языка, мягкое небо и задняя стенка глотки. Миндалины расположены по обе стороны от задней стенки глотки. Они состоят из лимфоидной ткани и выполняют защитную функцию.

Ротоглотка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, в то время как миндалины содержат лимфоидную ткань, отсюда рак миндалины является частным случаем плоскоклеточного рака – лимфоэпителиомой.

Snimok1

Анатомия ротоглотки. thancguide.org

Причины появления рака миндалины

Ранее считалось, что курение и алкоголь являются основными факторами риска развития рака миндалины. Но, несмотря на тенденцию сокращения распространенности курения, заболеваемость раком миндалины продолжает расти, особенно у молодых людей. Это связано увеличением числа случаев рака миндалины, связанного с ВПЧ-инфекцией.

Симптомы рака миндалины

Snimok3

Медиальная (medial pterygoid muscle) крыловидная мышца. getbodysmart.com

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать опухоль миндалин от других заболеваний ЛОР-органов: тонзиллиты, ангина, гипертрофия миндалин.

Диагностика

Snimok4

Плоскоклеточная карцинома правой миндалины, связанная с ВПЧ (A), демонстрирующая сверхэкспрессию p16 по данным иммуногистохимии (B) и доказательство наличия ВПЧ высокого риска путем гибридизации in situ (C).
Patients with HPV-related tonsil squamous cell carcinoma rarely harbour oncogenic HPV infection at other pharyngeal sites, SelvamThavaraj et all., ELSEVIER April 2014

Определение стадии

Определение стадии рака осуществляется согласно системе TNM (T – tumor, N – nodulus, M – metastasis), включающей размер первичной опухоли, распространение опухолевых клеток в регионарные (находящиеся рядом с первичной опухолью) лимфатические узлы и в отдаленные области (в легкие, печень). На сегодняшний день в Российской Федерации принята седьмая классификация опухолей (новейшей является восьмая). Связь рака миндалины с ВПЧ-инфекцией также учитывается при стадировании (но только для восьмой классификации) – при сходных морфологических данных опухоли и ее распространении стадия рака миндалины, связанного с ВПЧ-инфекцией, зачастую оказывается ниже, в отличие от рака, связанного с другими факторами. В целом прогноз рака миндалины, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, является более благоприятным.

Snimok5

Стадирование рака миндалины по размеру опухоли – «Т». headandneckcancerguide.org

Лечение

Ранний рак миндалин можно лечить при помощи лучевой терапии либо хирургического вмешательства: небольшие опухоли, ограниченные нормальной тканью миндалины, могут быть излечены удалением миндалины (тонзиллэктомией). Если же опухоль выходит за пределы самой миндалины, то удалению могут подлежать мягкое небо и стенка глотки. В зависимости от наличия опухолевых клеток в лимфатических узлах может быть выполнена лимфатическая диссекция – удаление регионарных лимфатических узлов (для опухолей головы и шеи они находятся на шее). В ином случае опухоль может быть подвергнута облучению без необходимости хирургического вмешательства. Эффективность лучевой терапии и оперативного вмешательства сходная.

Итак, для лечения раннего рака миндалин существует два подхода:

Поздний рак миндалин, прорастающий в окологлоточное пространство, проникающий в кости, основание черепа, медиальную крыловидную мышцу могут сопровождать такие симптомы, как височная боль и тризм (спазм жевательных мышц, приводящий к затруднению открывания рта). Лечение позднего рака чаще сопровождается химиолучевой терапией. Возможен вариант хирургического лечения позднего рака с последующей химиолучевой терапией.

При выполнении оперативного вмешательства решение о необходимости последующего лечения принимается на основе патоморфологического исследования послеоперационного материала. Распространение опухоли за пределы капсулы лимфатического узла, удаление опухоли вне здоровой ткани (опухоль удалена нерадикально, то есть не полностью), значительное распространение опухоли в лимфатические узлы и большой размер первичного очага, а также прорастание опухолью нервов, лимфатических и кровеносных сосудов – все эти характеристики являются предикторами неблагоприятного течения опухолевого процесса и могут потребовать дополнительного послеоперационного лечения в виде повторной операции (в случае, если опухоль удалена не полностью), назначения химиотерапии и/или лучевой терапии.

Для лечения метастатического рака миндалины (М1) не показано проведение оперативного лечения и лучевой терапии. В данном случае основным подходом является системная терапия, выбор которой будет основываться на наличии/отсутствии предыдущего системного лечения, состояния пациента, некоторых характеристик опухоли (экспрессия PD-L1), скорости прогрессии заболевания и некоторых других факторов. К вариантам системной терапии относят химиопрепараты: препараты платины (цисплатин, карбоплатин), фторурацил и таксаны (доцетаксел, паклитаксел); таргетные препараты (цетуксимаб); иммунопрепараты (пембролизумаб, ниволумаб). Комбинация групп препаратов определяется вышеуказанными характеристиками.

При наличии единственного отдаленного метастаза может быть предложена метастазэктомия в дополнение к системной терапии, что, вероятно, сможет увеличить время до последующего возможного прогрессирования заболевания.

Вне зависимости от распространенности рака миндалины пациентам может предлагаться участие в клинических исследованиях.

Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или плохим состоянием здоровья лучше всего проводить поддерживающую терапию.

Осложнения лечения

Действительно, существуют два направления в лечении рака миндалины с одинаковым исходом, но различной техникой: хирургическое лечение и лучевая терапия. Важно отметить, что и осложнения эти подходы будут иметь различные.

Лучевая терапия может осложниться некрозом кости или мягких тканей, проблемами с глотанием, особенно у пациентов с распространенным раком миндалины. Также возможны миелит, тризм, поражение подъязычного нерва и отдаленный риск другого злокачественного новообразования.

Осложнения оперативного вмешательства включают нарушение глотания, образование свищей, недостаточность приживления лоскута, плохое заживление ран и аспирацию пищи и слюны, иногда ведущую к ларингэктомии. Риск тяжелых и/или летальных осложнений после операции выше, чем при лучевой терапии.

К осложнениям системной терапии относят усталость, кожную токсичность, мукозиты, диарею, гепатотоксичность, пневмониты, гипо- и гипертиреозы, миелотоксичность, нейропатии, метаболические нарушения и др.

Прогноз

Прогноз для пациентов с ВПЧ-ассоциированным раком миндалины значительно лучше, чем для пациентов с иной этиологией рака. Нельзя с высокой точностью прогнозировать длительность жизни конкретного пациента, но существуют усредненные графики, по которым можно определить, сколько процентов пациентов с определенной стадией живы через n лет: например, почти 90 % пациентов с I стадией ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки живы через 4 года после постановки диагноза, в то же время для ВПЧ-неассоциированного рака ротоглотки с той же стадией только 80 % живы через 4 года после постановки диагноза.

Snimok6

Общая выживаемость ВПЧ-ассоциированного и ВПЧ-неассоциированного рака ротоглотки согласно 7 классификации TNM. ICON-S

Профилактика

Литература

1. NCCN Guidelines with NCCN Evidence Blocks™ – Very Advanced Head and Neck Cancer

2. Treatment of early (stage I and II) head and neck cancer: The oropharynx, Carol R Bradford, MD, FACS, Avraham Eisbruch, MD, Francis P Worden, MD, Uptodate

3. Treatment of locoregionally advanced head and neck cancer: The oropharynx, Francis P Worden, MD, Carol R Bradford, MD, FACS, Avraham Eisbruch, MD, Uptodate

4. Epidemiology, staging, and clinical presentation of human papillomavirus-associated head and neck cancer, Robert I Haddad, MD, Uptodate

5. Treatment of metastatic and recurrent head and neck cancer, Bruce E Brockstein, MD, Everett E Vokes, MD, Uptodate

6. Surgery vs. primary radiotherapy in early-stage oropharyngeal cancer, Catia Pedro et all, ELSEVIER, 2018

9. Development and validation of a staging system for HPV-related oropharyngeal cancer by the International Collaboration on Oropharyngeal cancerNetwork for Staging (ICON-S): a multicentre cohort study, Brian O’Sullivan, Shao Hui Huang, J et all, Lancet, 2016

10. Patients with HPV-related tonsil squamous cell carcinoma rarely harbour oncogenic HPV infection at other pharyngeal sites, SelvamThavaraj et all, ELSEVIER, April 2014

avatar

voropaeva

Авторская публикация:
Воропаева Марина Валерьевна
ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

radzhabova2

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент

Источник

МИНДАЛИНЫ

Миндалины (tonsillae) — скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки на границе носовой, ротовой полостей и глотки. В зависимости от расположения различают небные Миндалины (tonsillae palatinae), глоточную Миндалину (tonsilla pharyngea), язычную Миндалину (tonsilla lingualis), трубные Миндалины (tonsillae tubariae). Они образуют основную часть глоточного лимфоэпителиального кольца Пирогова — Вальдейера (рис. 1). Помимо Миндалин, в это кольцо входят скопления лимфаденоидной ткани, заложенные в слизистой оболочке наружных отделов задней стенки ротоглотки, параллельно небно-глоточным дужкам, так наз. боковые валики глотки, а также единичные фолликулы, рассеянные в слизистой оболочке глотки (folliculi lymphatici pharyngei). Миндалины являются частью единого лимфоэпителиального аппарата, развивающегося в слизистой оболочке пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем в виде солитарных лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici solitarii) или групповых лимфатических фолликулов (folliculi lymphatici aggregati). В процессе филогенеза скопление лимфоидной ткани в слизистой оболочке на границе глотки и полостей рта и носа в виде Миндалин впервые отмечается у млекопитающих.

Содержание

Эмбриология

Tonsillae 1

Tonsillae 2

Закладка Миндалин происходит во внутриутробном периоде развития в области головной кишки. В их закладке и развитии наблюдается определенная последовательность. Прежде всего возникает небная, затем глоточная, язычная и трубная М. Небные М. закладываются на дне второго жаберного кармана в конце 2-го — начале 3-го месяца в виде выпячивания энтодермы. Последняя дает начало эпителиальному покрову и системе крипт М. Из окружающей мезенхимы развивается лимфоидная ткань М. На 8-м месяце внутриутробного развития плода появляются лимфатические фолликулы М. (folliculi lymphatici tonsillares), а к концу 1-го месяца жизни ребенка в них возникают центры размножения (centrum multiplicationis). Глоточная М. закладывается на 3—-4-м месяце в виде 4 — 6 складок слизистой оболочки в области свода глотки. На 6-м месяце впервые возникают лимф, фолликулы, на 2 — 3-м месяце после рождения — центры размножения. Язычная М. закладывается как парное образование на 5-м месяце в виде продольных складок слизистой оболочки корня языка. На 6-м месяце складки фрагментируются, на 7-м месяце возникают фолликулы, на 3 — 4-м месяце после рождения — центры размножения. Трубные М. закладываются на 8-м месяце в виде отдельных скоплений лимфоцитов в окружности глоточного отверстия слуховой трубы. К рождению ребенка формируются фолликулы, на первом году жизни — центры размножения.

Анатомия

Глоточная М. (син.: носоглоточная М., миндалина Лушки, третья М.) находится на границе верхней и задней стенок глотки (см.), имеет вид пластинки округлой формы с расходящимися на ее поверхности 4—8 складками слизистой оболочки, выступающими в полость носоглотки. Глоточная М. хорошо развита только в детском возрасте, с началом полового созревания наступает ее обратное развитие.

Язычная М. (син. четвертая М.) располагается в области корня языка (см.), занимая почти всю поверхность корня языка. Форма ее чаще овоидная, поверхность неровная, на слизистой оболочке, разделенной бороздами на ряд складок, располагаются язычные фолликулы (folliculi linguales). Крипты М.— неглубокие, на дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез, секрет к-рых способствует промыванию и очищению крипт. У новорожденного язычная М. хорошо развита, ее размер — продольный 6 мм, поперечный 9 мм. После 40 лет происходит постепенная редукция язычной М.

Трубная М.— парное образование, представляющее собой скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки носоглотки у глоточного отверстия евстахиевой трубы (см. Слуховая труба). У новорожденного трубная М. хорошо выражена, в длину ок. 7,5 мм, в поперечнике ок. 3,5 мм. Наибольшего развития трубная М. достигает в 5—7 лет, в дальнейшем она постепенно атрофируется и становится почти незаметной.

Tonsillae 3

Гистология

Tonsillae 4

Состоят М. из стромы и паренхимы (рис. 4). Строма образует соединительнотканный каркас М., сформированный коллагеновыми и эластическими волокнами. Они образуют по окружности М. капсулу (оболочку), от к-рой в глубь М. отходят соединительнотканные перекладины (трабекулы). В толще перекладин находятся кровеносные и лимф, сосуды и нервы М., а иногда и секреторные отделы небольших слюнных желез. Паренхима М. представлена лимфоидной тканью (см.), клеточной основой к-рой являются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. Элементы лимфоидной ткани образуют местами округлой формы скопления — фолликулы, к-рые располагаются параллельно эпителию вдоль свободной поверхности М. и вдоль крипт. Центры фолликулов могут быть светлыми — так наз. центры размножения, или реактивные центры. Свободная поверхность М. покрыта слизистой оболочкой с многорядным плоским неороговевшим эпителием. В области крипт он тоньше, а местами нарушен, базальная мембрана также фрагментирована, что способствует лучшему контакту лимфоидной ткани с окружающей средой.

Физиология

Имея общее с другими лимф, органами строение (см. Лимфоидная ткань), М. выполняют и аналогичные функции — кроветворную (лимфоцитопоэз) и защитную (барьерную). Фолликулярный аппарат, заложенный в слизистых оболочках, является лимфоидным барьером, биол, роль к-рого — обезвреживание токсических веществ и инф. агентов, попадающих на слизистые оболочки из окружающей среды. В М. человека имеются как тимусзависимая, так и тимуснезависимая популяции лимфоцитов (см.), к-рые осуществляют реакции как клеточного, так и гуморального иммунитета (см.). М. являются периферическим органом иммунитета, имеющим нек-рое своеобразие. Во-первых, они имеют лимфоэпителиальное строение, во-вторых, являются входными воротами для микробного антигена и, в-третьих, в них отсутствуют приводящие лимф, сосуды. Известно, что М. содержат клетки, продуцирующие антитела класса IgE, к-рые, как предполагают, выполняют защитную функцию. Показано, что лимфоциты лимфоидной ткани М. вырабатывают интерферон (см.), являющийся неспецифическим фактором противовирусного иммунитета.

Методы исследования

Tonsillae 5

Миндалины можно осмотреть при задней риноскопии (см.) — глоточную и трубные, при фарингоскопии (см.) — небные, язычную, боковые валики и лимфоидные фолликулы (гранулы) задней стенки глотки. Применяется метод пальпации, зондирования лакун. Небные М. исследуют путем их ротации или вывихивания с помощью двух шпателей, определяют содержимое лакун и его характер. В лакунах М. здорового человека содержимого обычно нет. Ротация М. производится тонзиллоротатором или проволочным шпателем, к-рым надавливают на небно-язычную (переднюю небную) дужку, что влечет за собой поворот М. свободной поверхностью вперед. При этом устья лакун раскрываются и оттуда выдавливают их содержимое — пробки, гной (рис. 5).

Патология

Аномалии развития. К аномалиям развития относятся небная долька и добавочная небная М. Иногда вместо одной небной М. на каждой стороне развиваются две М. Описаны добавочные висящие на ножке дольки. Как правило, эти аномалии лечения не требуют.

Повреждения — ожоги, ранения М.— изолированно встречаются редко; чаще они сочетаются с внутренними и наружными повреждениями глотки (см.).

Инородные тела — чаще всего рыбные косточки, к-рые могут внедряться в ткань М., вызывая боль при глотании. Удаляют их пинцетом или специальными щипцами. После удаления рекомендуется дезинфицирующее полоскание, щадящая диета в течение одного-двух дней (см. Инородные тела, глотки).

Заболевания

Tonsillae 6

Острое заболевание небных М.— острый тонзиллит, или ангина (см.). Хрон, воспаление небных М.— тонзиллит (см.). У детей встречается гиперплазия небных М.; признаки воспаления при этом отсутствуют. М. лишь увеличены в размерах. Если гиперплазия вызывает затруднение дыхания или глотания, детям делают операцию — тонзиллотомию (рис. 6), т. е. частичное отсечение выступающей части М. Перед операцией необходимо проведение полного клин, обследования.

Операция малоболезненна, чаще всего делается без анестезии, амбулаторно, специальным инструментом — гильотинообразным ножом — тонзиллотомом, размер к-рого подбирают соответственно величине удаляемой М. Гиперплазия небных М. в большинстве случаев сопровождается разрастанием аденоидной ткани носоглотки, поэтому тонзиллотомия часто сочетается с аденотомией (см. Аденоиды). Кровотечение после тонзиллотомии обычно незначительное и быстро прекращается. Ребенок должен оставаться под наблюдением врача 2—3 часа. Рекомендуется 1—2 дня соблюдать постельный режим, затем 3—4 дня — полупостельный. Пища должна быть жидкая и кашицеобразная, комнатной температуры.

Острое воспаление глоточной М., или острый аденоидит (см.), наблюдается преимущественно у детей. При этом в воспалительный процесс может вовлекаться и трубная М. Воспаление носит катаральный, фолликулярный или фибринозный характер. В связи с анатомической близостью устья слуховой трубы могут присоединиться симптомы тубоотита (см.).

Значительно реже встречается изолированное заболевание язычной М. Оно возникает у лиц среднего и пожилого возраста, может сопровождаться абсцессом язычной М.; протекает с высокой температурой, затруднением глотания и речи, отмечается резкая болезненность при высовывании языка.

При ангине боковых валиков глотки воспаление возникает в лимфоидных фолликулах, разбросанных по задней стенке, и в боковых лимфоидных валиках (столбах). Нередко присоединяется беловатый точечный налет на отдельных фолликулах задней: стенки глотки.

Заболевание лимфоидной ткани гортани называется гортанной ангиной; она проявляется высокой температурой, общим недомоганием, резкой болью при глотании пищи и ощупывании области гортани. Часто видны налеты, может быть отек наружного кольца гортани (см. Ларингит).

Кроме первичного поражения Миндалин, изменения в лимфоидной ткани глоточного кольца возникают при заболеваниях крови. При лейкозах (см.), инфекционном мононуклеозе (см. Мононуклеоз инфекционный), лимфогранулематозе (см.) увеличение небных М. может вызвать затруднение дыхания и глотания. Возможны также язвенные изменения в небных М. типа некротической ангины.

При сифилисе небные М. поражаются во всех стадиях заболевания. Имеются описания твердого шанкра М.: на ограниченно гиперемированном фоне в верхнем отделе М. появляется твердый инфильтрат с безболезненной эрозией в центре, к-рая вскоре превращается в язву с уплотненными краями и дном; поражение одностороннее, характерен регионарный лимфаденит (см.). Во II стадии сифилиса возникает сифилитическая ангина: на М. появляются круглые или овальные бляшки, отдельные и сливные, возвышающиеся над поверхностью М., окруженные красноватым ободком, легко изъязвляющиеся; характерна двусторонность поражения; вся М. увеличена, плотна, покрыта налетом; на слизистой оболочке в углах рта, на небных дужках, по краю языка обнаруживаются папулы. В III стадии гумма может привести к распаду М., что угрожает кровотечением из крупных сосудов. Лечение — см. Сифилис.

Первичный туберкулез М. встречается редко, основной его симптом— затруднение глотания и носового дыхания в результате сопутствующей гиперплазии М. Вторичное поражение М. может наблюдаться у больных туберкулезом легких. Обе формы могут протекать скрыто, имитируя банальный хрон, тонзиллит. Лечение — см. Туберкулез.

Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли Миндалин. Доброкачественные опухоли могут быть эпителиальные — папиллома (см. Папиллома, папилломатоз), аденома (см.) и неэпителиальные соединительнотканные — фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), ангиома (см.), липома (см.); нейрогенные — невринома (см.), хемодектома (см. Параганглиома), миогенная — миома (см.). Злокачественные опухоли также могут быть эпителиальные — рак плоскоклеточный, железистый, переходно-клеточный недифференцированный (см. Рак), лимфоэпителиома (см.) и не эпителиальные — саркома (см.), фибросаркома (см.). ангиосаркома (см.), хондросаркома (см.), ретикулосаркома (см.) и лимфосаркома (см.).

Для большинства опухолей небных М. характерен медленный рост, умеренная их гиперемия и нерезкое уплотнение в течение длительного времени. Плоскоклеточный рак отличается язвенно-инфильтративным ростом. При саркоме характерно медленно прогрессирующее увеличение М. с изъязвлением в позднем периоде. Переходно-клеточной форме рака и лимфоэпителиоме присущ быстрый рост с вовлечением окружающих тканей, ранним регионарным и отдаленным метастазированием. Начальными симптомами опухоли являются затруднение глотания, ощущение инородного тела в горле, увеличение М.; позже присоединяется боль при глотании, иррадиирующая в ухо, нижнюю челюсть, шею. Опухоли небных М. могут распространяться на мягкое небо, дужки, боковую стенку глотки, корень языка.

При поражении глоточной М. больные жалуются на затруднение дыхания через нос, заложенность уха, появляется гиперсекреция слизи с сукровицей. При распаде опухоли присоединяется кровотечение, неприятный запах. Опухоль быстро метастазирует и прорастает в полость черепа. Решающими в диагностике являются результаты биопсии. Доброкачественные опухоли М. лечат оперативным путем. При злокачественных опухолях вследствие их высокой радиочувствительности и склонности к раннему метастазированию показана лучевая терапия.

Лучевая терапия злокачественных опухолей М. проводится методом наружной лучевой терапии с помощью гамма-установок, линейных ускорителей электронов, бетатронов. Дополнительно используют внутриротовую близкофокусную рентгенотерапию (см. Лучевая терапия).

При отсутствии метастазов, кроме опухоли и зоны ее наиболее вероятного субклиническом распространения, облучают также область заглоточных, подчелюстных, верхних и средних глубоких шейных лимфатических узлов. При метастазах на стороне поражения или с обеих сторон шеи облучают все лимф, узлы до уровня ключицы соответственно с одной или обеих сторон.

Облучение первичного очага проводится с использованием статического (2—4-е поля) или ротационного режима, а лимф, узлов нижних отделов шеи — с одного-двух передних либо передних и задних полей. Гортань, трахею и спинной мозг защищают свинцовыми блоками. Суммарные дозы на первичный опухолевый очаг и метастазы составляют 5000—7000 рад (50—70 Гр) за 5—7 нед., при этом 1000—1200 рад (10 — 12 Гр) целесообразно подводить непосредственно на область опухоли с прицельных полей, а на зоны субклинического распространения опухоли 4000—4500 рад (40—45 Гр) за 4—4,5 нед. Лучевую терапию начинают только после санации полости рта (см.). В процессе облучения из пищевого рациона исключают вещества механически, термически и химически раздражающие слизистую оболочку.

Одновременно с облучением проводят химиотерапию циклофосфаном, оливомицином, 5-фторурацилом, метотрексатом, винбластином. При высокорадиочувствительных опухолях (напр., лимфоэпителиоме, лимфосаркоме) применяют циклофосфан, либо оливомицин (за 30—40 мин. до облучения), либо винбластин (внутривенно по 5—10 мг один раз в 5—7 дней). При относительно радио резистентных опухолях (напр., плоскоклеточном раке, ангиосаркомах и др.) применяют 5-фторурацил (за 30—40 мин. до облучения) либо метотрексат по 5 мг ежедневно. В случаях рецидивов или отсутствия эффекта рекомендуется либо оперативное лечение, либо проведение повторных курсов химиотерапии.

При оперативном лечении опухолей небных Миндалин, не инфильтрирующих медиальную крыловидную мышцу, возможен чрезротовой метод подхода к опухоли. При более распространенных опухолях и рецидивах после лучевой терапии производят различные виды боковых фаринготомий (см.). Наиболее широкий доступ, к-рый дает возможность проведения радикальной операции, обеспечивает чрезмандибулярный подход к опухоли.

Библиография: Андрюшин. Ю. Н. К вопросу о приводящих лимфатических сосудах небных миндалин человека, Вестн, оторинолар., № 6, с. 74, 1971; Анцы-ферова-Сквирская А. А. Консервативное лечение неосложненных форм хронического тонзиллита с применением антибиотиков и его объективная оценка, Журн, ушн., нос и горл, бол., № 6, с. 12, 1962; Астрахан Д. Б. Лучевое лечение злокачественных опухолей полости рта и ротового отдела глотки. М., 1962, библиогр.; Базарнова М. А. Цитохимия нуклеиновых кислот при хроническом лимфолейкозе, болезни Филатова и инфекционном лимфоцитозе, Клин, мед., т. 44, № 1, с. 108, 1966; Бондаренко М. Н. Роль аденовирусов в этиологии хронического тонзиллита и острого паратонзиллита у детей, Труды 1-го Всероссийск. съезда отоларингол., с. 262, М., 1963; Васильев А. И. Иммунологические аспекты физиологии небных миндалин, Журн, ушн., нос. и горл, бол., № 2, с. 10, 1971; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1971; Козлова А. В., Калина В. О. и Гамбург Ю. Л. Опухоли ЛОР-органов, М., 1979, библиогр.; Коровина А. М. О морфогенезе и гистохимии небных миндалин, Вестн, оторинолар., № 3, с. 105, 1967; Кривохатская Л. Д. и Поволоцкий Я. Л. Роль миндалин в противовирусном иммунитете, в кн.: Детские инфекции, под ред. Т, Г. Философовой и др., в. 6, с. 98, Киев, 1976; Курилин И. А. и Горбачевский В. И. О патологии лимфоглоточного кольца у детей, Журн, ушн., нос. и горл, бол., № 4, с. 57, 1976; Лихачев А. Г. Значение патологии лимфаденоидного глоточного кольца в этиологии, патогенезе и профилактике других заболеваний, Труды 1-го Всероссийск. съезда отоларингол., с. 140, М., 1963; Лопотко И. А. и Лакоткина О. Ю. Острый и хронический тонзиллит, их осложнения и связь с другими болезнями, Л., 1963, библиогр.; Матвеева Т. Н., Муравская Г. В. и Мельбардт И. И. Выбор условий дистанционной гамматерапии злокачественных опухолей небных миндалин, Мед. радиол., т. 13, № 11, с. 12, 1968, библиогр.; Мельник П. А. Связи лимфатических капилляров и лимфатических сосудов глоточного кольца Вальдейера-Пирогова, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 57, № 11, с. 83, 1969; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 3, с. 208, М., 1963; Мясникова Т. И., Гробштейн С. С. и Оленев С. Н. Развитие небных миндалин человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 67, № 8, с. 39, 1974; Орлеанский К. А. Хирургическая анатомия миндалин, Арх. оторинолар., с. 38, 1934; Потапов И. И. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Преображенский Б. С. и Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания, М., 1970, библиогр.; Руководство по микробиологической диагностике инфекционных болезней, под ред. К. И. Матвеева, с. 298, 350, М., 1973; Симолин В. А. и др. Морфологические проявления иммунологических процессов в лимфоидном глоточном кольце у детей при респираторных заболеваниях, Вестн, оторинолар., № 2, с. 55, 1973; Солдатов И. Б. О нервном аппарате небных миндалин, там же, № 6, с. 47, 1953; Ундриц Б.Ф. Значение верхних дыхательных путей в патогенезе аллергических заболеваний, Журн., ушн., нос. и горл, бол., № 4, с. 3, 1960; Фалилеев Г. В. Опухоли шеи, М., 1978; Хечинашвили С. Н. и Жордания Т. С. Изучение закономерностей эмиграции форменных элементов белой крови из небных миндалин и слизистой оболочки глотки в эксперименте и клинике, Труды 5-го съезда оторинолар. СССР, с. 475, Л., 1959; Fiоretti A. Die Gaumenmandel, Darstellung der Biologie und Physiologie, Stuttgart, 1961; Flemming W. Schlussbernerkungen iiber die Zellvermehrung in den lymphoiden Driisen, Arch. mikr. Anat., Bd 24, S. 355, 1885; Mac Comb W. S. a. Fletсher G. H. Cancer of the head and neck, Baltimore, 1967; Naumann H. H. Fluoreszenz-mikroskopische Untersuchungen zur Frage der Tonsillenfunktion, Z. Laryng. Rhinol., Bd 33, S. 359, 1954; Parkinson R. H. Tonsil and allied problems, N. Y., 1951; Preobrazhenskii N. A. Angina und chronische Tonsillitis, Stuttgart, 1974; Waldeуer W. G. tfber den lymphatischen Apparat des Pharynx, Dtsch. med. Wschr., S. 313, 1884.

H. А. Преображенский; Л. Ф. Гаврилов (ан.), Г. В. Муравская (мед. рад.).

Источник

Adblock
detector